張友誼，念其銀 .廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建福州 350007；.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院ICU，福建福州 350007

腦血管病是危害人類健康的主要疾病，根據(jù)第三次全國死因回顧性抽樣調(diào)查，該病上升為國民死亡原因之首。近年來，青年急性腦梗死的發(fā)病有增高趨勢，據(jù)國外報道占4.4%～15.9%[1]，造成這種現(xiàn)象的因素很多，而男女不同性別的危險因素有所不同，其病因和發(fā)病機(jī)制亦可能存在差異，分析不同性別青年急性腦梗死的危險因素和病因有助于做好青年腦梗死的防治，該次方便收集2010年1月—2016年6月急性腦梗死患者217例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院神經(jīng)內(nèi)科及ICU住院的年齡＜45歲的資料完整的病例217例，年齡23～45歲，平均年齡39.7歲，其中男性152例，女性65例，男女=1:0.43，所有病例均按《中國腦血管病防治指南》（2014年）[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT和/或MRI證實的初發(fā)急性腦梗死，發(fā)病時間7 d內(nèi)，神經(jīng)功能缺失（NIHSS評分）2～28分。

1.2 臨床表現(xiàn)特點

①發(fā)病急，動態(tài)或靜態(tài)起病，多有危險因素；②男性多于女性；③主要全身癥狀昏迷、眩暈、癲癇發(fā)作、惡心、嘔吐、頭痛、認(rèn)知功能減退、抑郁、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困難等；④局灶癥狀和體征面癱、舌癱、凝視、肢體偏癱、四肢癱瘓、淺感覺障礙、視野缺損、構(gòu)音、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、遺忘、失語等；⑤并發(fā)癥相對較少，預(yù)后相對較好。

1.3 統(tǒng)計方法

該分析數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中的計數(shù)資料用百分比[n（%）]表示，組間數(shù)據(jù)資料對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 危險因素、病因篩查方法

根據(jù)病史、發(fā)病情況、卒中家族史、癥狀體征選擇以下項目檢查。

①常規(guī)項目:血常規(guī)、凝血像、同型半胱氨酸、尿酸、C反應(yīng)蛋白、生化全套、糖化血紅蛋白、心電圖、頸動脈、椎動脈彩超、多普勒彩超（TCD）、頭部CT或磁共振成像（MRI）、磁共振血管成像（MRA）。

②心源性、動脈源性腦栓塞篩查心電監(jiān)護(hù)（＞48h），心臟彩超、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測，TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道增強(qiáng)超聲心動圖檢查（TEE）。

③動脈炎篩查乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒、愛滋病篩查、類風(fēng)濕因子、血沉、結(jié)核分枝桿菌抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、紅斑狼瘡細(xì)胞。

④血管病變篩查CT血管成像（CTA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT 靜脈血管成像（CTV）、磁共振靜脈血管成像（MRV）。

⑤遺傳相關(guān)疾病篩查NOTCH3基因、HTRA1基因檢查及肌肉活檢。

1.5 危險因素的構(gòu)成

所有病例的危險因素均按 《2015中國腦血管病一級防治指南》[3]將高血壓病、吸煙[指（吸煙年限×支/d）＞200]、糖尿病、心臟病史、血脂異常、頸動脈粥樣硬化、肥胖（指 BMI≥27.5 kg/m2）、酗酒（指飲酒年限×兩/d＞20）、同型半胱氨酸血癥列為主要危險因素。卒中家族史、高尿酸血癥、口服避孕藥、動脈炎、高凝狀態(tài)、炎癥和感染、偏頭痛以及本資料發(fā)現(xiàn)其他病因為次要危險因素。

1.6 病因分型均按TOAST病因分型

①大動脈粥樣硬化型（LAA）指有一個以上動脈粥樣硬化性腦梗死的危險因素或動脈粥樣硬化依據(jù)，血管影像學(xué)表現(xiàn)與腦梗死相對應(yīng)的顱內(nèi)外大動脈有明顯狹窄（＞50%）或閉塞，或CT/MRI影像學(xué)提示梗死直徑＞1.5 cm列入該型，但需排除心源性栓塞；②心源性栓塞型（CE）有明確的心臟疾病，由來源于心臟的栓子致病，影像學(xué)表現(xiàn)有多于一個血管分支或系統(tǒng)的梗死的栓塞。并有一種以上心源性栓塞中或高度危險因素則支持心源性栓塞診斷，但應(yīng)排除動脈源性栓塞；③小血管閉塞型（SVD）影像學(xué)無病灶或病灶直徑＜1.5 cm，且無大腦皮質(zhì)損害的表現(xiàn)。如患者有潛在的心源性栓子或頸內(nèi)動脈顱外段狹窄＞50%，要排除該型診斷；④明確病因型（SOE）除以上3種明確的病因外，其他少見的病因列入該型；⑤不明病因型（SUE）；經(jīng)全面檢查未能發(fā)現(xiàn)病因或二種以上非獨立危險因素的列入該型[4]。

2 結(jié)果

217例青年急性腦梗死患者危險因素中有四項異常的有18例，占8.3%，三項異常的有39例，占18%，二項異常的有47例，占21.7%，一項異常的有61例，占28.1%，未發(fā)現(xiàn)異常的有52例，占24.0%。主要危險因素（見表1）在吸煙組中男性33例，女性0例，不同性別組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。次要危險因素（見表2）在高凝狀態(tài)男性0例，女性2例，不同性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 按 TOAST 病因分型（見表 3），大動脈粥樣硬化型（LAA）男性45例，女性30例，不明病因型（SUE）男性43例，女性9例，不同性別組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 主要危險因素比例[n（%）]

表2 次要危險因素比例[n（%）]

表3 男性和女性TOAST病因分型比較[n（%）]

3 討論

流行病學(xué)資料顯示急性腦梗死的發(fā)病率男性高于女性，危險因素中男性在吸煙、飲酒、高尿酸血癥發(fā)病高于女性，而在偏頭痛、肥胖、口服避孕藥低于女性。高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、飲酒、高同型半胱氨酸血癥是急性腦梗死發(fā)病的獨立危險因素。該數(shù)據(jù)中高血壓患者占25.3%，高血壓可使動脈內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)損傷，使血管壁滲透性增高，小動脈壁的肌層發(fā)生透明變性、內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致小動脈管腔狹窄、閉塞。吸煙患者占15.2%，Loye等[5]證實尼古丁長期刺激交感神經(jīng)使血管收縮和血壓增高，CO可增加血管的通透性，導(dǎo)致血管壁缺氧、缺血，使脂類代謝紊亂而促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生，這與馬劍波等[6]的研究結(jié)果一致。糖尿病患者占14.7%，胰島細(xì)胞抗體及經(jīng)胰島素治療者的胰島素抗體的產(chǎn)生所致的免疫障礙是引起內(nèi)皮損傷的原因，內(nèi)皮細(xì)胞損傷致使PGI2合成減少，引起血小板微血栓發(fā)生率增高。高血糖又使血液凝固性和粘度均增高，血小板對血管壁的粘附機(jī)能和血小板的聚集機(jī)能增強(qiáng)。高脂血癥可增加血液粘度，加速腦動脈粥樣硬化進(jìn)程。酗酒可使膽固醇增高，血小板聚集性增強(qiáng)，造成高凝狀態(tài)，且易引起高血壓及心率失常的發(fā)生。酗酒可使其代謝產(chǎn)物已醛具有很強(qiáng)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和毒性，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞膜系統(tǒng)，促進(jìn)動脈硬化發(fā)生。陳鑫等[7]報道青年腦梗死的危險因素中吸煙、酗酒的占比較老年組明顯增高，這與該資料數(shù)據(jù)一致。高同型半胱氨酸血癥可抑制前列環(huán)素的合成，導(dǎo)致血管痙攣、血小板聚集，促進(jìn)動脈粥樣硬化，又可促使氧自由基的生成，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，以及影響凝血功能，造成血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。在動脈粥樣硬化斑塊中尿酸結(jié)晶顯著多于正常的動脈管壁，尿酸鹽結(jié)晶可引起炎癥反應(yīng)從而激活血小板和凝血過程，促進(jìn)血栓形成。趙俊杰等[8]研究在不穩(wěn)定斑塊組中同型半胱氨酸、尿酸水平高于穩(wěn)定斑塊組、無斑塊組，而不穩(wěn)定斑塊是動脈源性腦栓塞的主要病因。各組危險因素中，不同性別在吸煙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），這以南方沿海地區(qū)男性吸煙者、飲酒、高尿酸血癥、不良生活習(xí)慣高[9]、工作強(qiáng)度大以及女性雌激素對心腦血管具有一定的保護(hù)作用可能有關(guān)。

其他危險因素中，心源性腦栓塞（心房顫動9例，卵圓孔未閉2例，風(fēng)濕性心瓣膜病1例）、外傷（脂肪栓塞性腦梗死9例、低血壓2例）、動脈炎 （梅毒感染2例、顳動脈炎4例、多發(fā)大動脈炎2例）、血管畸形（頸動脈狹窄4例、煙霧病3例、腦動脈瘤2例、頸動脈夾層1例），心房顫動仍是CE最主要的發(fā)病機(jī)制（其中2例為陣發(fā)性心房顫動）。管強(qiáng)等[10]報道卵圓孔未閉可使來自肺循環(huán)的栓子進(jìn)入體循環(huán)，造成反常栓塞，臨床可無癥狀，心臟彩超等不易發(fā)現(xiàn)，容易漏診。相關(guān)學(xué)者等[11]報道采用經(jīng)食道增強(qiáng)超聲心動圖（TEE）檢查發(fā)現(xiàn)心臟卵圓孔未閉占隱源性腦梗死的44%，應(yīng)引起重視。SUE組男性43例，女性9例，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），男性患者發(fā)病率高的原因也可能與檢查不全面有關(guān)。

綜上所述，動脈粥樣硬化仍是青年腦梗死的主要危險因素，不同性別間存在一些差異，控血壓、控血糖、心臟病防治、血脂調(diào)控、戒煙、戒酒、控制體重、降尿酸、降同型半胱氨酸、改變不良生活習(xí)慣，合理膳食，加強(qiáng)運(yùn)動，是防控青年腦梗死的重要手段。