談應(yīng)東 張浩 申國(guó)慶 馬駿 趙琪 張有龍735000甘肅省酒泉市人民醫(yī)院骨科

隨著交通事業(yè)的發(fā)展，下肢管狀骨骨折的發(fā)生逐年增加。目前在各級(jí)醫(yī)院，下肢管狀骨骨折的治療已普遍開展髓內(nèi)釘治療，且已成為下肢管狀骨骨折治療的首選方法[1]。但髓內(nèi)釘植入過(guò)程中，因廠家提供的固定模式的遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)[2]，往往無(wú)法正確打入。

本科自2014年改良遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器為可調(diào)式瞄準(zhǔn)器后其準(zhǔn)度大大提高，術(shù)中再無(wú)遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)現(xiàn)象發(fā)生。2014年1月-2016年12月采用髓內(nèi)釘治療患者300例，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年12月采用髓內(nèi)釘治療患者300 例，男174 例，女126例；年齡18～69 歲，平均45.3 歲。致傷原因：交通事故181 例，高處墜落76例，其他損傷43 例。單側(cè)肢體292 例，雙側(cè)肢體8例。股骨干骨折174肢，脛骨干骨折134 肢。AO 分型：A 型89 肢，B型136肢，C型83肢。

手術(shù)器械及方法：本組病例均應(yīng)用髓內(nèi)釘，其提供遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器均為固定型。其中采用閉合復(fù)位固定29 例，其余均采用小切口輔助復(fù)位。術(shù)中擴(kuò)髓器人工擴(kuò)大髓腔后同樣采用人工植入髓內(nèi)釘主釘，安裝連桿及可調(diào)式顯影瞄準(zhǔn)器(瞄準(zhǔn)器本身為不顯影材料，其內(nèi)加裝顯影定位裝置)。垂直骨干前方透視，同時(shí)調(diào)整可調(diào)式瞄準(zhǔn)器，使髓內(nèi)釘主釘位于兩道顯影裝置中間，確定定位桿的孔心與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端小平臺(tái)重疊后固定遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，切開前方皮膚，縱行分開肌纖維，安裝套筒后電鉆于前方骨質(zhì)打孔，清屑器清除骨質(zhì)碎屑，安裝定位桿及塞尺，常規(guī)植入遠(yuǎn)端鎖釘及近端鎖釘，沖洗傷口后縫合切口。

結(jié) 果

本組患者中302 肢遠(yuǎn)端鎖釘一次性植入成功294 例，其余6 例6 肢因操作安裝問(wèn)題出現(xiàn)失準(zhǔn)，與瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)度無(wú)關(guān)。經(jīng)再次確認(rèn)正確安裝后一次性植入遠(yuǎn)端鎖釘。

討 論

髓內(nèi)釘治療下肢管狀骨骨折已成為首選方案，其中心性固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)避免了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，顯著提高了下肢骨干骨折的療效[3]。但在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用廠家提供的配套固定模式瞄準(zhǔn)器植入遠(yuǎn)端鎖釘，一次性植入成功率不高，既往文獻(xiàn)報(bào)道約71.9%～92%[4]。遠(yuǎn)端鎖釘植入失敗的原因主要為固定的遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器提供的定位桿孔的位置與髓內(nèi)釘主釘不能正確匹配，往往出現(xiàn)定位桿偏內(nèi)側(cè)或外側(cè)，由此導(dǎo)致遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)，遠(yuǎn)端鎖釘植入失敗。而遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)主要與髓內(nèi)釘主釘進(jìn)針點(diǎn)、骨折復(fù)位情況、髓內(nèi)釘在植入過(guò)程中出現(xiàn)變形等因素相關(guān)。固定的遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器提供的定位桿的位置恒定于髓腔中央，當(dāng)進(jìn)針點(diǎn)位置不佳、髓內(nèi)釘植入后變形、骨折斷端粉碎嚴(yán)重時(shí)，主釘遠(yuǎn)端最終不一定在髓腔中央，這樣就導(dǎo)致遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器失準(zhǔn)，遠(yuǎn)端鎖釘植入失敗。在國(guó)外，許多學(xué)者對(duì)帶遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器的設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)并不高[5]，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入均是在透視下徒手進(jìn)行，醫(yī)患長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線下，造成放射性損傷[6]。我科改良的可調(diào)式遠(yuǎn)端顯影瞄準(zhǔn)器，將材質(zhì)改為碳素纖維材質(zhì)，同時(shí)在定位桿孔邊緣做金屬標(biāo)志顯影，減少術(shù)中透視器械重疊的影響，可直接觀察髓內(nèi)釘主釘遠(yuǎn)端小平臺(tái)，同時(shí)應(yīng)用顯影標(biāo)志實(shí)現(xiàn)初步定位。當(dāng)C 型臂垂直床面透視，若髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端不在定位桿孔邊緣的兩道顯影標(biāo)志內(nèi)，調(diào)解可調(diào)式瞄準(zhǔn)器，使定位桿孔移動(dòng)，將髓內(nèi)釘主釘遠(yuǎn)端的小平臺(tái)卡在兩個(gè)顯影標(biāo)志中間，同時(shí)使定位桿孔內(nèi)可以觀察到髓內(nèi)釘主釘，完成準(zhǔn)確定位。經(jīng)準(zhǔn)確定位后通過(guò)壓桿技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘?shù)恼_植入。該設(shè)計(jì)明顯提高了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)闹踩氤晒β剩掖蟠鬁p少了術(shù)中透視次數(shù)，減少了醫(yī)患暴露于射線下的時(shí)間。近年來(lái)，許多公司研制推出磁導(dǎo)航系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端鎖釘植入，但因其術(shù)中受干擾因素眾多，價(jià)格昂貴，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，推廣困難。而我科改良的器械操作簡(jiǎn)單易行，更符合髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)的初衷，適于廣泛推廣。