冉 虎

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 053000，569554090@qq.com)

“以患者為中心”的護(hù)理模式是一種以人為本、整體照護(hù)、全人關(guān)愛(ài)的護(hù)理模式。關(guān)注患者個(gè)體的身體條件、安全需要、歸屬需要、自尊需要，并兼顧患者的個(gè)人決策、偏好、價(jià)值觀和目標(biāo)[1]。強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其配合治療[2]。多項(xiàng)既往研究已經(jīng)證實(shí)了“以患者為中心”的護(hù)理的積極作用，例如：提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量、自我效能、治療依從性，使醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系更融洽，患者滿意度更高，降低患者危險(xiǎn)行為、死亡率等[3]。盡管當(dāng)前也有一些綜述類文章涉及人文護(hù)理內(nèi)容，但本文從歷史、發(fā)展立足，對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單梳理。重點(diǎn)融合海外發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，融合國(guó)內(nèi)實(shí)際，提出可操作的實(shí)踐路徑。

1 “以患者為中心”的醫(yī)療照護(hù)模式的背景

1.1 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

1977年，《科學(xué)》雜志發(fā)表了美國(guó)羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院恩格爾(Engel.GL)教授的題目為《需要新的醫(yī)學(xué)模式：對(duì)生物醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)》的文章。文章認(rèn)為生物醫(yī)學(xué)模式具有局限性，需要建立起整合生物、心理、社會(huì)適應(yīng)維度的新的醫(yī)學(xué)模式，這樣才能更好地造福于患者，提高人們健康水平[4]。自此醫(yī)學(xué)進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的新時(shí)代。而“以患者為中心”的醫(yī)療照護(hù)模式，正是整合了患者的生理健康、心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)甚至靈性維度，強(qiáng)調(diào)將患者看成具有社會(huì)屬性的人，而非生病的身體，對(duì)患者進(jìn)行多角度的評(píng)估、治療和護(hù)理，做到全人關(guān)愛(ài)。所以以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)模式契合了當(dāng)前的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。

1.2 疾病譜的變化

數(shù)十年來(lái)，隨著抗生素的發(fā)明，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和人們生活水平的提高，疾病譜已經(jīng)由20世紀(jì)初的急性和慢性傳染病，轉(zhuǎn)變成了以心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等為主的慢性非傳染性疾病[5]。慢性病患者病程更長(zhǎng)，疾病不僅對(duì)身體造成傷害，更在較長(zhǎng)的病程中，始終影響患者的生活質(zhì)量、心理以及社會(huì)交往。此外，慢性病很多是生活方式病，患者需要更專業(yè)完善的健康教育。因此，對(duì)患者開(kāi)展綜合的、全面的護(hù)理代替功能性的單純的身體護(hù)理非常重要，以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)模式對(duì)于慢性病患者的診療有著深遠(yuǎn)的積極意義[6]。

2 “以患者為中心”的醫(yī)療照護(hù)模式的歷史和重要發(fā)展階段

2.1 “以患者為中心”的醫(yī)療照護(hù)模式的提出與初期發(fā)展

在美國(guó)，提出“以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)”最早出現(xiàn)在1950年。1957年，英國(guó)心理學(xué)家Balint教授在分析醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提出“以患者為中心”的概念，將其歸納為診療過(guò)程中了解患者的生活特點(diǎn)和社會(huì)環(huán)境以及疾病產(chǎn)生的過(guò)程，做到整體診斷[7]。1983年，美國(guó)佛羅里達(dá)州的湖岸地區(qū)醫(yī)療中心首次把以患者為中心的護(hù)理付諸實(shí)踐[8]。到1988年，美國(guó)Picker研究所提出了“以患者為中心醫(yī)療服務(wù)”的具體定義。提出以患者為中心醫(yī)療服務(wù)所涵蓋到的8個(gè)具體領(lǐng)域，包括：就醫(yī)途徑、尊重患者的價(jià)值觀和偏好、醫(yī)患溝通和患者健康教育、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)、心理和情緒支持、身體舒適感的支持、家人與朋友的參與、出院和后續(xù)治療轉(zhuǎn)換的準(zhǔn)備[9]。以此為開(kāi)端，護(hù)理模式開(kāi)始從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變。在我國(guó)，1996年原衛(wèi)生部提出“以患者為中心”的理念。指出該模式將帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)革命，醫(yī)院的改革必須適應(yīng)“以患者為中心”的模式。倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員了解、理解患者的需求，盡最大能力為病患服務(wù)[10]。自此，該模式在國(guó)內(nèi)進(jìn)一步完善，醫(yī)院紛紛響應(yīng)。

2.2 “以患者為中心”醫(yī)療照護(hù)模式的發(fā)展：華生護(hù)理

華生人性照護(hù)理論的建立體現(xiàn)了以患者為中心醫(yī)療照護(hù)模式的進(jìn)一步發(fā)展與成熟。華生(Watson)提出護(hù)理應(yīng)以人文主義價(jià)值體系為基礎(chǔ)，以關(guān)懷為核心，并建立了人性關(guān)懷中心和華生關(guān)懷科學(xué)協(xié)會(huì)兩個(gè)專門機(jī)構(gòu)。1985年，華生出版理論專著《護(hù)理：人性科學(xué)與人性照護(hù)》。她提出護(hù)理應(yīng)容涵十個(gè)方面：建立人本主義的價(jià)值體系；建立信任與希望；培養(yǎng)對(duì)自己和他人的敏感性；鼓勵(lì)并接受患者對(duì)積極和消極情緒的表達(dá)；在做決策時(shí)系統(tǒng)運(yùn)用科學(xué)解決問(wèn)題的方法；促進(jìn)人際的教與學(xué)互動(dòng)；提供支持性的生理、心理、社會(huì)、文化環(huán)境；協(xié)助滿足人類的需要；建立幫助-信任的護(hù)患關(guān)系；允許存在主義、現(xiàn)象主義力量的存在[11]。這樣，才能實(shí)現(xiàn)護(hù)理的最高境界，即身體、心理、靈性的和諧。華生人性照護(hù)理論將宏觀的以患者為中心的醫(yī)療模式進(jìn)行理論建構(gòu)，并形成一個(gè)具體的理論體系和操作指南。華生理論在整個(gè)護(hù)理界受到廣泛認(rèn)可，推動(dòng)了以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)模式的發(fā)展，在我國(guó)也有相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐[12]。

2.3 “以患者為中心”醫(yī)療照護(hù)模式的現(xiàn)狀

當(dāng)前，在慢性病時(shí)代背景下，在以患者為中心的照護(hù)的理念下，各地系統(tǒng)的、體現(xiàn)人文精神的治療和照護(hù)蓬勃發(fā)展。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，這種模式不僅是醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守的理念，而且獲得政策支持。例如，澳大利亞新南威爾士州臨床優(yōu)選委員會(huì)出臺(tái)一系列政策推動(dòng)以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)的發(fā)展，并不斷研究開(kāi)拓各種路徑[13]。學(xué)者和一線醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展了大量的關(guān)于以患者為中心的照護(hù)的效果評(píng)價(jià)，評(píng)估其在臨床及護(hù)理中的作用，為進(jìn)一步完善醫(yī)療照護(hù)模式提供依據(jù)[14]。在所有樣本中，老年人的全人照護(hù)得到更多的重視[15]。很多醫(yī)院建立了專門的患者服務(wù)機(jī)構(gòu)，致力于踐行以患者為中心的理念。如中國(guó)香港醫(yī)院配有患者資源中心；日本醫(yī)院開(kāi)設(shè)患者圖書(shū)館、娛樂(lè)室、健身房等；中國(guó)臺(tái)灣很多醫(yī)院把洗衣機(jī)、烘干機(jī)、微波爐等提供給家屬使用，地下室設(shè)有花店、百貨店、食品店、快餐店、銀行、取款機(jī)、電話等，處處為患者及其家屬提供方便，商務(wù)休閑區(qū)提供咖啡、計(jì)算機(jī)、傳真、復(fù)印機(jī)；美國(guó)的醫(yī)院有患者體驗(yàn)部等。

自20世紀(jì)90年代開(kāi)始，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者和一線醫(yī)務(wù)人員就普遍認(rèn)可這一觀念，并結(jié)合醫(yī)院情況開(kāi)始了護(hù)理實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)[16]。當(dāng)前，該模式發(fā)展進(jìn)一步成熟，方式也更加多樣，如在癌癥病房，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展以患者為中心的癌痛全程管理模式[17]；在門診分診和輸液室設(shè)置健康教育處方等[18]。護(hù)理管理者也嘗試建立起評(píng)價(jià)體系，以此完善護(hù)理管理[19]。然而，當(dāng)前的發(fā)展仍有局限，更多的護(hù)理管理評(píng)價(jià)仍然重技術(shù)輕人文，缺少規(guī)范化指南，更完善的人文護(hù)理理論與體系和更多元的人文護(hù)理路徑還需要在日后拓展。

3 國(guó)內(nèi)實(shí)踐路徑和方法探索

綜合海外經(jīng)驗(yàn)以及國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究，筆者認(rèn)為，盡管以患者為中心的全人關(guān)愛(ài)照護(hù)模式是大勢(shì)所趨，但在當(dāng)前的大環(huán)境下，這種模式的普遍推廣尚存在一定的難度。護(hù)士綜合素質(zhì)、患者自身觀念、護(hù)士人力資源配置、新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定、現(xiàn)有護(hù)理觀念等均是影響因素[20]。因此，國(guó)內(nèi)踐行以患者為中心的照護(hù)模式首先要對(duì)該理念的理論層面有所掌握，之后先在護(hù)理學(xué)科發(fā)展較快、醫(yī)院管理較為規(guī)范的醫(yī)院試點(diǎn)推行，具體路徑可從以下幾方面開(kāi)始或延伸。

3.1 理論層面

3.1.1 需要層次理論與以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)。

1943年，心理學(xué)家馬斯洛發(fā)表人類動(dòng)機(jī)論時(shí)首次提出人的需要層次，1954年他對(duì)這一理論進(jìn)行了更細(xì)致的闡述。他認(rèn)為人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求[21]。該理論被廣泛認(rèn)可。

患者的需要是以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)的基礎(chǔ)與依據(jù)。患者的需求包括：軀體(生理)需要：要求護(hù)理人員提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者舒適度；安全需要：醫(yī)院營(yíng)造溫馨環(huán)境，護(hù)士和后勤人員等保持設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，護(hù)理人員有高尚醫(yī)德，能為患者提供心理安撫；社交需要：護(hù)士要注重共情能力的提升，對(duì)患者有更多元的了解，進(jìn)而幫助患者；尊重需要：醫(yī)護(hù)在進(jìn)行治療或護(hù)理過(guò)程中充分尊重患者的隱私權(quán)、知情同意權(quán)和選擇權(quán)等，使患者感受到尊重；自我實(shí)現(xiàn)需要：在診療和護(hù)理過(guò)程中重視充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其配合治療。同時(shí)做好患者的健康教育，減少醫(yī)患之間的知識(shí)不對(duì)稱，讓患者了解自身疾病。

3.1.2 在臨床決策中納入患者意愿。

以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)體現(xiàn)了醫(yī)患共同決策(患者輔助決定)的觀念。在這種思想下，醫(yī)生在作臨床決策時(shí)，不僅僅以自身的臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，更要將患者及其家屬的選擇與傾向納入考慮；不僅僅詢問(wèn)患者軀體方面的不適，更需要了解患者的特點(diǎn)、價(jià)值觀。圍繞這個(gè)理論和觀念，在此基礎(chǔ)上，提供涵蓋身體、心理、社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 操作層面

在操作層面，可借鑒海外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)院實(shí)際，進(jìn)行創(chuàng)新性探索。具體如下：

3.2.1 成立患者資源中心。

當(dāng)前很多醫(yī)院建有志愿者服務(wù)部，少數(shù)醫(yī)院有社工部。但是這些部門大多局限于以志愿者和社會(huì)為主導(dǎo)的患者探訪等活動(dòng)，缺少與醫(yī)務(wù)人員的深度合作。筆者認(rèn)為可借鑒香港模式，醫(yī)院建立專門的患者資源中心。建立患者資源中心可由護(hù)理部牽頭，社工和醫(yī)院職能部門日常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理咨詢師等攜手，中心承擔(dān)健康教育、社會(huì)心理支援、病房探訪、個(gè)案跟蹤、醫(yī)療及其他問(wèn)題咨詢等職能，為?？苹颊咛峁┻m應(yīng)其自身的整體照護(hù)，并推動(dòng)延續(xù)性照顧[22]。以白血病患兒為例，患者資源中心可為患兒家屬提供健康教育，護(hù)士、社工與他們探討如何和孩子溝通病情，護(hù)士告知家屬如何照顧患兒日常起居，為家屬及患兒提供心理咨詢，在圣誕節(jié)、兒童節(jié)等舉辦病房探訪活動(dòng)或在患者資源中心舉行主題派對(duì)等。社工也可以組織為化療患兒捐贈(zèng)頭發(fā)制作假發(fā)等活動(dòng)。一切以患兒和家屬為中心，提供多方面的支持。

3.2.2 在護(hù)理部下設(shè)患者體驗(yàn)部。

在歐美國(guó)家，很多醫(yī)院設(shè)有患者體驗(yàn)部，這一點(diǎn)值得國(guó)內(nèi)醫(yī)院借鑒。例如在美國(guó)克利夫蘭診所，從醫(yī)生到護(hù)士到清潔工，所有的員工都必須參加患者的治療討論，很多細(xì)微卻直接影響患者體驗(yàn)的建議，往往就是這些醫(yī)療輔助人員和后勤員工提出來(lái)的。該部門監(jiān)測(cè)全國(guó)最好醫(yī)院的實(shí)踐案例，并幫助克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及其分院實(shí)施推進(jìn)這些最佳實(shí)踐?；颊哒{(diào)查管理與數(shù)據(jù)分析部門，收集分析患者反饋，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提交關(guān)于患者反饋趨勢(shì)的報(bào)告、提出改進(jìn)措施。護(hù)士是與患者接觸最長(zhǎng)的醫(yī)院工作人員，對(duì)患者體驗(yàn)了解更深，因此患者體驗(yàn)部應(yīng)該由護(hù)理部牽頭，開(kāi)展患者體驗(yàn)的調(diào)查與研究，以完善護(hù)理、后勤保障等各個(gè)環(huán)節(jié)，這是人本主義的彰顯，患者切實(shí)受益。

3.2.3 敘事醫(yī)學(xué)模式介入。

真正做到對(duì)患者的深入理解，才能更好地以患者為中心，開(kāi)展優(yōu)質(zhì)照護(hù)。敘事醫(yī)學(xué)模式就是理解患者的窗口，敘事醫(yī)學(xué)模式介入，有助于以患者為中心的護(hù)理的踐行。敘事醫(yī)學(xué)的由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)麗塔·卡倫(Rita Charon)于2001年提出。她認(rèn)為醫(yī)者的“敘事能力”是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，與患者建立情感共同體、發(fā)揚(yáng)醫(yī)者職業(yè)精神、主動(dòng)自我反思等，都是醫(yī)務(wù)人員敘事能力的彰顯。敘事醫(yī)學(xué)則是具備醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中的敘事實(shí)踐[23]。在美國(guó)，敘事醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為很多醫(yī)學(xué)院的必修課程，并已經(jīng)證實(shí)了能提高醫(yī)者的人文執(zhí)業(yè)能力[24]。在敘事中與患者建立情感共同體的重要性已經(jīng)被諸多研究所證實(shí)[25]。國(guó)內(nèi)醫(yī)院也應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員共情能力和敘事能力的提升，通過(guò)多種方式對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)[26]。建議可從腫瘤科、老年病科等開(kāi)始，由護(hù)理人員主導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)介入臨床，傾聽(tīng)并回應(yīng)患者的敘事，記錄患者的人文病歷，了解其價(jià)值觀以及對(duì)生死疾苦的認(rèn)知等，在理解的基礎(chǔ)上，為患者提供適合其個(gè)人的有溫度的醫(yī)療照護(hù)，做到以人為本，以患者為中心。以兒科為例，責(zé)任護(hù)士可以與癌癥患兒共讀一本與疾病生死相關(guān)的繪本，以更深入淺出的方式進(jìn)行心理疏導(dǎo)和生命教育[27]。

3.2.4 將護(hù)士的人文執(zhí)業(yè)勝任力納入績(jī)效考核。

縱觀當(dāng)前對(duì)于護(hù)理人員的考核，多集中于護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能，以及患者滿意度等方面。應(yīng)將溝通和共情能力、人文關(guān)懷實(shí)踐能力、自我管理能力、法律實(shí)踐能力、醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)等納入護(hù)士執(zhí)業(yè)指南，并作為考核指標(biāo)，形成完善的護(hù)士人文執(zhí)業(yè)能力考核體系[28]。例如在兒科，與患兒溝通情況、患兒心理安撫等都應(yīng)該成為考核指標(biāo)。這有助于充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，提升人文勝任力，有能力為患者提供以患者為中心的全方位護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，這也完善了護(hù)理績(jī)效考核指標(biāo)的范圍，體現(xiàn)了對(duì)護(hù)理人文的重視，具有一定的創(chuàng)新性。

3.2.5 加強(qiáng)專科護(hù)士培訓(xùn)。

醫(yī)學(xué)的?？萍?xì)化后，人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，護(hù)理專業(yè)走向?qū)？苹呀?jīng)成為大勢(shì)所趨。每類科室的患者具備特有的健康教育模式和心理特征，例如骨科患者需要更多的疼痛管理，而腫瘤患者則需要更強(qiáng)的心理疏導(dǎo)和安撫，兒科護(hù)士則需要更強(qiáng)的耐心與愛(ài)心[29]。加強(qiáng)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)，有助于護(hù)士在對(duì)待某一類患者時(shí)更加“術(shù)業(yè)有專攻”，能做更專業(yè)的健康教育和心理安撫，幫助患者提高社會(huì)適應(yīng)水平，更好地幫助患者全面康復(fù)，真正踐行了以病人為中心的理念。因此，醫(yī)院的護(hù)士在入院初期輪轉(zhuǎn)、熟悉環(huán)境后，要形成穩(wěn)定的?？谱o(hù)理隊(duì)伍。通過(guò)多種形式，如翻轉(zhuǎn)課堂、品管圈管理、工作坊等，群策群力，使?？谱o(hù)士建立起專業(yè)的知識(shí)體系，為患者提供全人關(guān)懷。