譚 坤，黃 強(qiáng)，肖人銓，李 坤，常運(yùn)立

(1海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433，13061714080@163.com；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院藥劑科，廣西 桂林 541002；3 海軍軍醫(yī)大學(xué)人文社會科學(xué)部，上海 200433；4 山東大學(xué)人文醫(yī)學(xué)研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

在現(xiàn)實(shí)戰(zhàn)爭中，戰(zhàn)士作為戰(zhàn)爭中的主體，會面臨各種各樣來自生理、心理乃至精神上的隱患。這些隱患，表現(xiàn)為沒有履行長期堅(jiān)守的道德觀念，違背交戰(zhàn)法則或刻意隱瞞。乃至美國戰(zhàn)士自“持久自由行動”和“伊拉克自由行動”以來，軍事人員的自殺率增加了一倍多[1]。國外不少學(xué)者嘗試找出一種模型或模式來描述這種現(xiàn)象。Shay等人最早通過文獻(xiàn)研究[2]，將上述的背叛行為現(xiàn)象稱之為道德創(chuàng)傷(moral injury)。隨著研究深入，國外學(xué)者對道德創(chuàng)傷的內(nèi)涵不斷拓展，泛指戰(zhàn)爭中具有道德相關(guān)的事件造成的創(chuàng)傷，核心是遭到背叛或違背了自己的價(jià)值觀。同時(shí)，道德創(chuàng)傷作為一個(gè)新興的創(chuàng)傷范式，不同領(lǐng)域的學(xué)者從自身專業(yè)出發(fā)，形成不同的認(rèn)識和解讀視角。

1 文化社會學(xué)視角

1.1 權(quán)威人士的背叛

在《阿喀硫斯在越南》一書中[3]，Shay引用了一個(gè)老兵的例子，講述了類似的情況。該老兵原為某遠(yuǎn)程偵察巡邏隊(duì)的一名成員，由于情報(bào)錯(cuò)誤殺害了無辜的平民。退役后老兵說：“讓我們徹底困惑的是‘別擔(dān)心了，一切都沒事。’因?yàn)檫@就是你從上級處得到的回答。這該死的上校說，‘別擔(dān)心了，我們會處理的?！鋵?shí)‘我們殺了人！我們殺了人！’這想法一直縈繞在你心頭。你知道在你的心中這是錯(cuò)的，但你的上司告訴你，沒關(guān)系。那么，就應(yīng)該沒事，對不對？這是戰(zhàn)爭的一部分。他們想給我們一個(gè)該死的嘉獎(jiǎng)，他們真惡心。因?yàn)闅⒘撕芏嗳怂灶C發(fā)來了很多獎(jiǎng)?wù)?。中尉們得到了?jiǎng)?wù)拢抑郎闲Ｒ灿兴莫?jiǎng)?wù)?。他們會舉行頒獎(jiǎng)典禮，而我會像一個(gè)混蛋一樣站在那兒，看著他們分發(fā)殺害平民所得的獎(jiǎng)?wù)??！?/p>

雖然“權(quán)威人士”提供了一個(gè)合理的牽引點(diǎn)來推動其指令的執(zhí)行，但“權(quán)威人士”并不能理解每個(gè)士兵是怎么通過他的指令來引導(dǎo)自己。例如，我們可以想象一下，一名士兵被命令離開他死去的戰(zhàn)友的尸體，或者更糟的是離開一個(gè)受傷的戰(zhàn)友。雖然“權(quán)威人士”所作出的決策在當(dāng)時(shí)的情況下是符合需求的，但是在士兵的眼中，可能“權(quán)威人士”的考慮是次要的，拯救戰(zhàn)友才是主要的。而這種差異就會產(chǎn)生信任危機(jī)。一旦產(chǎn)生信任危機(jī)，那么很有可能帶來道德混亂，進(jìn)而產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。

1.2 非正義之戰(zhàn)

美國參與第二次世界大戰(zhàn)，受到國內(nèi)民眾的廣泛贊同。甚至，美國前國防部長亨利·斯廷森認(rèn)為：對日本使用原子彈是為了拯救更多的生命，迫使日本無條件投降，帶來持久的和平。正如投放原子彈的飛行員Paul Tibbets對于自己投放原子彈的行為也這么說道：“如果我們擁有那件武器，而不使用它，讓更多的人死亡，那將是道德上的錯(cuò)誤”[4]。第二次世界大戰(zhàn)中使用大規(guī)模殺傷武器的美軍老兵們，雖然認(rèn)為他們在戰(zhàn)爭中的殺戮行為是不道德的，但少有負(fù)罪感。即使產(chǎn)生了道德創(chuàng)傷，也為民眾所認(rèn)同，在社會大眾關(guān)懷下逐步走向痊愈。但是與之相反，1959-1975年美軍所進(jìn)行的越南戰(zhàn)爭，因其強(qiáng)烈的政治目的和軍事企圖，戰(zhàn)爭后期遭到國內(nèi)民眾的強(qiáng)烈抵制，在美國的大街和大學(xué)校園，充斥著對這場戰(zhàn)爭是否道德的聲討和失敗原因的指責(zé)。這些反戰(zhàn)行為，致使美軍越南老兵負(fù)有嚴(yán)重的道德壓力，部分退伍軍人覺得他在越南已經(jīng)成為一個(gè)邪惡的人?！敖裉煳一赝^去，我恐懼于我的變化，恐懼于我的所作所為。我看起來就像是換了一個(gè)人一樣?！蓖瑫r(shí)，據(jù)美軍退伍軍人事務(wù)部統(tǒng)計(jì)，越南退伍軍人的PTSD的終身患病率超過30%[5]。

Fiala認(rèn)為非正義的戰(zhàn)爭很有可能使一些道德敏感的士兵產(chǎn)生道德困惑[6]。此時(shí)領(lǐng)導(dǎo)層(決策層)會利用訴諸戰(zhàn)爭權(quán)來使士兵認(rèn)為這場戰(zhàn)爭是合理的，以此穩(wěn)定士兵的道德價(jià)值觀。但是往往身處和平環(huán)境的群眾不認(rèn)可決策層所賦予的戰(zhàn)爭合理性。軍隊(duì)與民眾之間相互矛盾的道德判斷會在士兵內(nèi)心產(chǎn)生一個(gè)艱難的調(diào)解過程：如果一個(gè)人的同胞不認(rèn)為這場戰(zhàn)爭在道義上是合理的，那么士兵們將會遭受道德上的傷害，以及對那些顯然授權(quán)了一場不公平的戰(zhàn)爭的人的怨恨。這個(gè)時(shí)候士兵的道德矩陣會傾倒，造成了道德創(chuàng)傷。

這就很好地解釋了第二次世界大戰(zhàn)后美軍老兵鮮有遭受道德創(chuàng)傷者，并且對他們的經(jīng)歷感到自豪；而自越南戰(zhàn)爭以后的戰(zhàn)爭，美軍士兵經(jīng)過道德上掙扎者越來越多。這是因?yàn)榈诙问澜绱髴?zhàn)在美國民眾心目中看來是一場正義的戰(zhàn)爭；而自越南戰(zhàn)爭以來的美軍軍事行動都夾雜著世界霸權(quán)主義和強(qiáng)權(quán)政治的味道，不能被國內(nèi)民眾和國際社會普遍認(rèn)同。當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí)，單個(gè)士兵無疑是道德創(chuàng)傷的受害者，畢竟一場戰(zhàn)爭的開戰(zhàn)權(quán)從來都不是由戰(zhàn)場上的士兵所決定。這需要國家從集體層面為那些遭受道德創(chuàng)傷困擾的士兵們提供幫助，而最根本的則在于努力確保非正義的戰(zhàn)爭不會發(fā)生。

2 臨床精神病學(xué)和心理學(xué)視角

2.1 創(chuàng)傷源

戰(zhàn)爭的形式多變，使得士兵難以謹(jǐn)慎辨別非戰(zhàn)斗人員(或潛在戰(zhàn)斗員)，從而使得士兵面臨道德選擇的壓力和行為的失誤，例如2003年，由于敵人角色的模糊，20%受調(diào)查美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員支持對非戰(zhàn)斗人員的死亡負(fù)責(zé)。另外，2006年，在伊拉克，對美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員的一項(xiàng)現(xiàn)地調(diào)查評估顯示，45%美軍士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員認(rèn)為應(yīng)尊重非戰(zhàn)斗人員，17%受調(diào)查士兵和陸戰(zhàn)隊(duì)員認(rèn)為應(yīng)將非戰(zhàn)斗人員作為叛亂分子處置(心理健康咨詢團(tuán)隊(duì)[MHAT-V]，2006)。同樣，2007年，運(yùn)用類似的研究方法，31%表示侮辱或詛咒過平民，5%表示虐待過平民，11%表示在非必要的情況下破壞過平民財(cái)產(chǎn)([MHAT-V]，2008)。Shay和Andrew Fiala等人認(rèn)為道德創(chuàng)傷的主體是法定的權(quán)威人士，而非自我，強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)人在戰(zhàn)爭中發(fā)揮的道德權(quán)威作用極為重要。而Litz等人作為精神病學(xué)家，以戰(zhàn)爭中的創(chuàng)傷源作為切入點(diǎn)，試圖用臨床的方法來定義道德創(chuàng)傷[7]。

他們發(fā)現(xiàn)，士兵以自己的道德準(zhǔn)則為衡量標(biāo)準(zhǔn)，對其采取軍事行為進(jìn)行道德評價(jià)，從而產(chǎn)生內(nèi)在的持久的痛苦。道德創(chuàng)傷的創(chuàng)傷源為：犯下、未能阻止、見證或聽聞違反道德信念和期望的行為。這種犯罪行為會導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)心沖突，因?yàn)檫@種經(jīng)歷與自身核心倫理道德觀念格格不入。道德被定義為個(gè)人和社會共同遵守的行為規(guī)則。違反這些規(guī)則和假設(shè)，便會產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。

2.2 創(chuàng)傷癥狀

Harold G. Koenig認(rèn)為道德創(chuàng)傷是一種可能會伴隨著PTSD而來的疾病[8]。并且他認(rèn)為目前并沒有一種可以進(jìn)行明確診斷的方式。在他之前的兩個(gè)課題組——軍事精神病學(xué)家William P. Nash及他的同事以現(xiàn)役的美國海軍陸戰(zhàn)隊(duì)為樣本所構(gòu)建的道德創(chuàng)傷事件量表(MIES)和心理學(xué)家Joseph M. Currier及其同事所研發(fā)的道德創(chuàng)傷問卷(軍事版)——都是通過測量士兵的創(chuàng)傷經(jīng)歷的發(fā)生情況以及這些事情造成當(dāng)前癥狀的嚴(yán)重程度來判定道德創(chuàng)傷[9-10]。這兩個(gè)量表的做法是由事件和癥狀相結(jié)合，這些措施可能更傾向于診斷，但是對于后續(xù)治療的評估用處不大。Harold G. Koenig認(rèn)為有效的道德創(chuàng)傷治療的方法應(yīng)該是對于道德創(chuàng)傷的癥狀能夠明顯的緩解，同時(shí)不會改變創(chuàng)傷事件“事實(shí)”本身。另外上述的兩種量表都沒有評估宗教因素對于士兵的影響。為此他提出了道德創(chuàng)傷癥狀量表-軍事版(MISS-M)。

他認(rèn)為戰(zhàn)爭上的一些違背正常社會的行為，例如殺戮、極端暴力是個(gè)人道德逾矩(Transgress moral code)的表現(xiàn)。而這會導(dǎo)致兩個(gè)方面的道德創(chuàng)傷，第一種是信仰上的道德創(chuàng)傷，士兵首先會產(chǎn)生信仰上的混亂，認(rèn)為自己的行為與相信的教條不符，進(jìn)而丟失了自己的信仰，或是認(rèn)為自己不再純潔了。而第二種是心理的道德創(chuàng)傷癥狀，士兵們對于自己在戰(zhàn)場上所做的事情感到羞愧，內(nèi)疚。若不對兩者進(jìn)行有效干預(yù)，將進(jìn)而引發(fā)臨床癥狀，表現(xiàn)為PTSD癥狀、抑郁、焦慮、藥物濫用和人際關(guān)系的混亂及心理疾病。

在此理論的基礎(chǔ)上，Harold G. Koenig使用了道德創(chuàng)傷癥狀量表-軍事版以及其他對應(yīng)癥狀的子量表對他所提出的臨床癥狀進(jìn)行了測定(The Moral Injury Symptom Scale-Military Version)，發(fā)現(xiàn)PTSD(r=0.56)、抑郁(r = 0.62)、焦慮(r = 0.59)與道德創(chuàng)傷癥狀之間具有較為強(qiáng)烈的聚合效應(yīng)，但是沒有能直接檢驗(yàn)出收斂效應(yīng)。

3 精神信仰視角

3.1 Brock與《靈魂修復(fù)》

Brock在“Soul Repair”中敘述到[11]：患有道德創(chuàng)傷的退伍士兵的靈魂是痛苦的，而不是一種心理障礙。愧疚感、羞恥感和悔悟曾經(jīng)被認(rèn)為是一種觸動人的個(gè)人價(jià)值觀的反饋，現(xiàn)在的方法傾向于把它們作為心理神經(jīng)癥。然而,許多擁有信仰的退伍士兵不相信他們的信仰危機(jī)是心理治療能夠解決的。相反，他們將自己的感受視為一場深刻的精神危機(jī)，他們認(rèn)為這場信仰危機(jī)改變了他們自身的“純潔”，他們不再是原來的“他們”。加上多種多樣的任務(wù)和不斷的破壞自身的“純潔”。使士兵們認(rèn)為這違背了自己與信仰中的“神”，自己的“神”已經(jīng)不再認(rèn)可自己。

倘若想要治療或修復(fù)，Philip D. Kenneson認(rèn)為應(yīng)建立起某種渠道或方法[12]。而那些犧牲的戰(zhàn)友，敵對分子，平民百姓，他們雖然失去了美好的“現(xiàn)世”，但是他們會到天堂。以此來彌補(bǔ)患有道德創(chuàng)傷的退伍士兵靈魂缺失的那部分，達(dá)到一種靈魂上的升華。

3.2 Brian Powers與《懺悔錄》

Brian Powers則將道德創(chuàng)傷放入《懺悔錄》中的進(jìn)行理解，認(rèn)為患有道德創(chuàng)傷的士兵，他們往往會有一種模糊的內(nèi)疚感，或是對事物的正確性感到困惑[13]。奧古斯丁認(rèn)為，我們愿意遵循我們所希望的。問題是我們的欲望是外在的、扭曲的。Brian Powers認(rèn)為，人類追求扭曲的意愿在人類暴力的成因和戰(zhàn)爭老兵道德傷害的現(xiàn)象上有著巨大的解釋力。正如一些著名的心理學(xué)研究表明，進(jìn)化、社會和文化力量決定了我們作出批判性道德決定的能力。那些研究士兵的道德創(chuàng)傷的學(xué)者，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)士兵在參與暴力行為時(shí)，甚至是那些“道德”的任務(wù)時(shí)也會產(chǎn)生的深刻的負(fù)罪感。Brian Power借用奧古斯丁的觀點(diǎn)認(rèn)為這些外部力量和我們自身道德價(jià)值的扭曲性，從而使我們能夠在系統(tǒng)的、廣泛的社會和文化問題的領(lǐng)域患上道德創(chuàng)傷。此外，他還認(rèn)為士兵缺少對人類意志的可塑性和對外界力量的深刻脆弱性的反思。

4 總結(jié)和展望

當(dāng)士兵處在戰(zhàn)場時(shí)，看見的每一個(gè)人都有可能是兇手，每一件物品都可能是兇器。與士兵所處的長期和平環(huán)境大不相同，在這種在復(fù)雜激烈變化的戰(zhàn)場情境下，道德創(chuàng)傷極易產(chǎn)生。如何避免道德創(chuàng)傷的發(fā)生？這既是一個(gè)軍事命題，也是一個(gè)醫(yī)學(xué)命題；既需要形而上的精神撫慰，又需要形而下的身心關(guān)愛。只有多學(xué)科學(xué)者共同致力于此，才能深入認(rèn)知和把握“道德創(chuàng)傷”這一復(fù)合性概念，從而尋求有效的預(yù)防和康復(fù)之道。