楊 娟 ，曹 敏，苑素云

（1．上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)示范科，上海 200032；2．上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院急診科，上海 200032）

慢性心力衰竭是多種全身疾病進展至后期，心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導致心室充盈或射血能力受損，心功能逐漸惡化，最終表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、運動耐量降低和生存時間縮短等癥狀的一種復雜臨床綜合征[1]。隨著慢性心力衰竭治療方法的改進，慢性心力衰竭患者的病死率明顯程度下降。但治療慢性心力衰竭的藥物均具有不同程度的不良反應，而且筆者在臨床工作中確實也發(fā)現(xiàn)，即使慢性心力衰竭患者在長期運用西醫(yī)標準化治療的情況下，患者的胸悶、喘促癥狀也是長期存在的，這嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

因此，基于心肺同治法應用參蛤散治療慢性心力衰竭的臨床觀察，將慢性心力衰竭患者隨機分為對照組和治療組，分別給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療、西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合參蛤散，觀察兩組治療前后心功能分級、中醫(yī)證候積分、6分鐘步行距離的變化，評估參蛤散干預慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源 病例來源于2015年4月—2018年1月期間在上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院就診的慢性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅲ級患者。依據(jù)納入標準、排除標準，共收集病例68例，將全部患者按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，每組34例。兩組患者年齡、性別、疾病史、中醫(yī)證型等各項指標經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表 1、表 2。

1.2 納入標準 需同時符合以下中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準。中醫(yī)診斷標準：主癥為心悸，短氣乏力，動則氣喘，身寒肢冷；次癥為尿少水腫，腹脹便溏，面色灰青；舌象為舌淡胖或有齒痕；脈象為沉細或遲。以上主癥必備2項，次癥兼具2項，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。西醫(yī)診斷標準：需同時符合Framingham心力衰竭診斷標準及紐約心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者。

1.3 參蛤散藥物組成 參蛤散粉劑，規(guī)格：每包1．5g（含人參 1．125 g，蛤蚧 0．375 g）。由上海萬仕誠國藥制品有限公司生產(chǎn)，藥品生產(chǎn)許可證編號：滬20110170。

1.4 試驗方案

1.4.1 分組 1）對照組：患者只接受西醫(yī)基礎(chǔ)藥物治療，療程8周，均需服用培哚普利片、阿司匹林腸溶片，伴靜息狀態(tài)下心率＞90次/分者，加用琥珀酸美托洛爾緩釋片；伴有尿少肢腫者，加用螺內(nèi)酯片；伴有快房顫者，加用地高辛片。2）治療組：西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合參蛤散粉劑，西醫(yī)基礎(chǔ)治療同對照組，參蛤散粉劑用法：1．5 g，每日2次，口服，療程8周。兩組若有緊急情況時，可酌情應用速尿、西地蘭、酚妥拉明、魯南力康等藥物及對癥處理，不用任何中藥或其制劑。

1.4.2 研究方法 研究者分別在治療前（D0）和治療結(jié)束時（D56±1）對所有受試者進行安全性指標諸如血尿糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查，以及6分鐘步行距離、中醫(yī)證候積分及心功能分級的評估。

1.4.3 心功能分級評估 治療前后均予以心功能分級評估，心功能療效判定標準（NYHA分級方法）如下：1）顯效：心功能達到I級或心功能提高2級。2）有效：心功能提高1級，但不足2級者。3）無效：心功能分級無變化。4）惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.4.4 中醫(yī)療效評價 治療前后均予中醫(yī)證候積分評估。評判標準如下：1）顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或積分減少＞70%。2）有效：治療后證候積分減少＞30%。3）無效：治療后證候積分減少不足30%。4）惡化：治療后證候積分超過治療前積分。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 22．0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布且方差齊的計量資料使用均數(shù)±標準差s）表示，非正態(tài)分布或方差不齊的計量資料使用中位數(shù)和四分位數(shù)M（P25，P75）表示。數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗；數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布時，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組年齡、性別和疾病史的比較Tab.1 Comparison of age，gender and history of diseases of patients of two groups例（%）

表2 兩組中醫(yī)證型的比較Tab.2 Comparison of TCM symptom of patients of two groups 例

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能分級比較 比較兩組治療前的心功能分級，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明兩組間具有可比性。分別比較兩組治療前后的心功能分級，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明兩組治療后的心功能分級均有改善。治療后兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），治療后治療組對心功能分級的改善優(yōu)于對照組，見表3。比較兩組治療后的心功能分級評價，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明治療組對心功能分級的改善優(yōu)于對照組，見表4。

表3 兩組治療前后心功能分級變化情況Tab.3 Comparison of cardiac function grading of patients of two groups before and after treatment 例（%）

表4 兩組治療后的心功能分級療效評價比較Tab.4 Comparison of the evaluation of cardiac function grading of patients of two groups after treatment例（%）

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前的中醫(yī)證候積分比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），說明兩組間具有可比性。兩組治療前后的中醫(yī)證候積分比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明兩組治療后的中醫(yī)證候積分均有改善。治療后兩組間比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），且兩組治療前后的差值比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明治療組對中醫(yī)證候積分的改善優(yōu)于對照組，見表5。比較兩組治療后的中醫(yī)證候積分評價，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明治療組對于中醫(yī)證候積分療效的改善優(yōu)于對照組，見表6。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分（Tab.5 Comparison of TCM symptom scores of patients of two groups before and after treatmen（t分

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分（Tab.5 Comparison of TCM symptom scores of patients of two groups before and after treatmen（t分

注：與本組治療比較，**P＜0．01；與對照組比較，▲▲P＜0．01；與對照組相同時間段比較，##P＜0．01。

?

表6 兩組治療后的中醫(yī)證候積分評價Tab.6 Comparison of the evaluation of TCM symptom scores of patients of two groups after treatment例（%）

2.3 兩組6分鐘步行距離比較 分別比較兩組治療前后的 6分鐘步行距離，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明兩組治療后的6分鐘步行距離均有改善。治療后兩組間比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），且兩組治療前后的差值比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明治療組對6分鐘步行距離的改善優(yōu)于對照組。見表7。比較兩組治療后的6分鐘步行距離療效評價，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），說明兩組 6分鐘步行距離療效評價有差異，治療組的6分鐘步行距離療效評價優(yōu)于對照組。見表8。

3 討論

3.1 心肺同治法 心肺二臟在生理結(jié)構(gòu)、病理改變、疾病治療方面密切聯(lián)系。氣血相關(guān)是心肺同治的核心，若心氣不足，心陽不振，血行不暢，可出現(xiàn)氣喘、胸悶、咯血等肺氣宣肅失常的癥狀；若肺氣虛弱，或肺氣壅滯，亦可使血行瘀滯，出現(xiàn)胸悶氣急，口唇瘀紫等心血瘀阻癥狀[3]。

表7 兩組治療前后6分鐘步行距離的變化Tab.7 Comparison of 6-minute walking distance of patients of two groups before and after treatment m

表8 兩組治療后的6分鐘步行距離療效評價Tab.8 Comparison of the evaluation of 6-minute walking distance of patients of two groups after treatment例（%）

3.2 參蛤散組成及相關(guān)藥理研究 參蛤散出自《普濟方》，由人參、蛤蚧兩味藥物組成，具有補肺腎，定喘嗽的功效，可用于治療支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病的喘咳等肺系疾患。人參，味甘、微苦，性溫，入脾、肺經(jīng)。具有大補元氣，益肺氣，復脈固脫的功效，用于氣虛欲脫、肢冷脈微之心力衰竭、心源性休克。蛤蚧，味咸，性平，有小毒，入肺、腎、心經(jīng)。具有補肺氣，助腎陽，定喘嗽，益精血的作用。蛤蚧可能通過減輕氣道炎癥、調(diào)節(jié)免疫，改善哮喘患者的臨床癥狀[6]。

3.3 兩組心功能分級和中醫(yī)證候積分的比較 治療8周時，心功能分級的評價，對照組顯效率為5．9%，有效率為 55．9%，總有效率為 61．8%；治療組顯效率為14．7%，有效率為67．6%，總有效率為82．3%；兩組間比較（P<0．05），有統(tǒng)計學意義，治療組心功能分級的改善優(yōu)于對照組。治療8周時，中醫(yī)證候積分的評價，對照組顯效率為2．9%，有效率為58．8%，總有效率為 61．7%；治療組顯效率為 11．8%，有效率為76．5%，總有效率為88．3%，兩組間比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），治療組中醫(yī)證候積分的改善優(yōu)于對照組。

西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合參蛤散，更有助于提高慢性心力衰竭患者的心功能分級，改善中醫(yī)證候積分。另有兩項運用參蛤散治療心腎陽虛型慢性心力衰竭的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥也有助于提高患者的心功能，改善中醫(yī)證候積分[8-9]。然而，目前以參蛤散作用于慢性心力衰竭的研究，多以動物或細胞實驗為主，臨床試驗不多，亟需進一步的臨床研究。

3.4 兩組6分鐘步行距離的比較 近年來，關(guān)于心力衰竭的臨床試驗，基本都采用了6分鐘步行距離來量化評價患者治療前后運動耐量的變化，該試驗目前已經(jīng)被公認為評價慢性心力衰竭患者運動能力、生活質(zhì)量最重要的研究方法之一[10]。

治療8周時，比較兩組的6分鐘步行距離，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），且比較兩組治療前后的差值，有統(tǒng)計學意義（P＜0．001）。兩組治療后的6分鐘步行距離療效評價，對照組顯效率為5．9%，有效率為52．9%，總有效率為58．8%；治療組顯效率為11．8%，有效率為 70．6%，總有效率為 82．4%，有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），治療組6分鐘步行距離的改善優(yōu)于對照組。

4 問題與展望

本次研究一定程度上揭示了參蛤散對中醫(yī)證候積分、心功能分級的改善作用。然而，本研究所選擇的病例都來自于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，存在一定的地域局限性，同時由于客觀因素的限制，收集的樣本量有限。在以后的研究中，將進一步擴大樣本量，擴大研究的地理范圍，多中心、多區(qū)域的收集病例資料，進一步完善臨床試驗設計，為后續(xù)研究提供更為客觀的臨床依據(jù)。