李永平

青海大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科，青海 西寧 810001

引言

隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展和升級(jí)，互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)走進(jìn)每個(gè)家庭，并且展現(xiàn)出了不可比擬的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院的信息化建設(shè)規(guī)劃也緊密跟隨，醫(yī)院APP、微信公眾號(hào)功能不斷完善，為患者提供全程智能化服務(wù)，大大提升了服務(wù)效率。伴隨著這個(gè)過程，醫(yī)院患者隨訪的方式也不斷的發(fā)展和完善，把隨訪工作自動(dòng)化，智能化，去人工化成為現(xiàn)實(shí)。

幫助醫(yī)院快速建立以患者為中心的院后隨訪平臺(tái)，提升醫(yī)院服務(wù)水平、提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。無論對(duì)于醫(yī)院還是病人，院后隨訪服務(wù)都將成為未來醫(yī)療的標(biāo)配服務(wù)[1]。

出院隨訪也是等級(jí)醫(yī)院考核和醫(yī)院管理的明確要求之一，是醫(yī)務(wù)人員的本職基礎(chǔ)工作，屬于醫(yī)院醫(yī)療管理范疇。通過隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以方便對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、積累經(jīng)驗(yàn)，也有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)水平的提高[2]。因此，目前醫(yī)院已將隨訪作為一項(xiàng)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，將以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)護(hù)人員的考核相關(guān)聯(lián)起來。

1 云隨訪

隨訪是指醫(yī)院對(duì)曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進(jìn)行定期了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)的一種觀察方法。本研究設(shè)計(jì)的醫(yī)院隨訪系統(tǒng)支持三級(jí)立體式隨訪管理模式：

一級(jí)關(guān)懷式全院性隨訪管理，主要由AI自動(dòng)隨訪和病區(qū)責(zé)任護(hù)士完成。包括出院致謝，生日祝福，節(jié)日問候，疾病好發(fā)時(shí)節(jié)的關(guān)心提醒，重點(diǎn)患者醫(yī)護(hù)，滿意度調(diào)查，健康宣教，在線咨詢，投訴建議等。

二級(jí)階段式?？齐S訪管理，主要由AI自動(dòng)隨訪和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成[3]。包括復(fù)診通知、健康宣教等院級(jí)隨訪內(nèi)容，還有?？瓶蒲须S訪，健康監(jiān)測(cè)，健康干預(yù)等。

三級(jí)管家式VIP客戶隨訪管理，主要由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和運(yùn)營團(tuán)隊(duì)完成。通過個(gè)案管理師模式，1V1客戶管理，為客戶提供基礎(chǔ)服務(wù)（如預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約檢查等），資源整合（如MDT），異常分析跟蹤等。三級(jí)立體式患者管理體系，見圖1。

云隨訪以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為隨訪服務(wù)提供的主體，整合醫(yī)院管理體系、醫(yī)生、護(hù)士及科研，為患者提供更貼心的醫(yī)院院后服務(wù)[4]。云隨訪是將互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與患者院內(nèi)外醫(yī)療健康管理結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院一般性隨訪、?？菩噪S訪、科研性隨訪、座席通話、問卷定制、APP互動(dòng)、出院宣教、智能異常分析等功能需求，利用醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，真正做到讓醫(yī)院放心，讓患者滿意[5-6]。

2 云隨訪系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

云隨訪系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，通過功能嵌入、用戶體系對(duì)接等方式，以患者端移動(dòng)APP、微信公眾號(hào)、支付寶服務(wù)窗為患者端入口，以醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP、微信企業(yè)號(hào)、釘釘為醫(yī)護(hù)端入口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患多端互動(dòng)。同時(shí)以視圖等方式與院內(nèi)HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，以時(shí)間軸的方式整合患者在院內(nèi)歷次的門診、住院記錄為基礎(chǔ)的全息檔案，同時(shí)關(guān)聯(lián)專項(xiàng)檔案，并且結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等主流IT技術(shù)，構(gòu)建出一種新型院后患者隨訪模式，以隨訪、宣教、醫(yī)患咨詢、健康監(jiān)測(cè)等為院后醫(yī)患服務(wù)的入口，通過AI、微信自動(dòng)化隨訪和人工主動(dòng)干預(yù)等多種模式，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，提升患者服務(wù)體驗(yàn)和獲得感，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的院外延伸，云隨訪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，見圖2。

圖2 云隨訪系統(tǒng)結(jié)構(gòu)示意圖

考慮到整個(gè)流程對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的充分應(yīng)用，患者隱私數(shù)據(jù)有可能被泄露，因此采取獨(dú)立第三方安全應(yīng)用Security X。Security X DOS可以對(duì)數(shù)據(jù)開放過程中全程加密，真正做到只有數(shù)據(jù)所有者才能收到數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全性；Security X FS針對(duì)非結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)如“影像、圖片等”提供高并發(fā)、高效率、高安全性的加密，數(shù)據(jù)加密后存放云端，讓數(shù)據(jù)更安全；Security X GATEWAY解決第三方互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)對(duì)患者，以及保證如健康監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)上傳到云端的安全性，從而可以徹底保障任何互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用過程中的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的安全性，實(shí)現(xiàn)可信任的訪問，云服務(wù)安全示意圖，見圖3。

圖3 云隨訪安全結(jié)構(gòu)示意圖

醫(yī)院隨訪系統(tǒng)支持三級(jí)隨訪模式，包括病區(qū)責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生的分散隨訪、隨訪中心的集中隨訪、管理層的抽查監(jiān)督，滿足醫(yī)院實(shí)際的需求，三級(jí)隨訪流程[7]，見圖4。

圖4 三級(jí)隨訪業(yè)務(wù)流程示意圖

3 云隨訪的應(yīng)用

3.1 患者專項(xiàng)檔案

專項(xiàng)檔案包括個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、電話等）、病史信息（現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、婚育史、手術(shù)史）等[8]，并以時(shí)間軸的形式展現(xiàn)關(guān)聯(lián)的院內(nèi)歷次門診診療信息（包括就診記錄、門診診斷、檢驗(yàn)、檢查等），住院診療信息（包括入院登記、醫(yī)囑信息、出院小結(jié)、手術(shù)記錄、住院費(fèi)用、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等），體檢信息（包括體檢登記、體檢記錄、體檢報(bào)告），實(shí)現(xiàn)患者基本信息、診療數(shù)據(jù)的一體化管理，患者專項(xiàng)檔案界面，見圖5。

圖5 患者專項(xiàng)檔案界面圖

3.2 ?？齐S訪

通過對(duì)篩選合適的患者專項(xiàng)建檔之后，針對(duì)患者群體制定?？苹摹半S訪路徑”，類似院內(nèi)的臨床路徑，可保障此類患者群體獲得專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理跟蹤過程，包括院后隨訪、門診隨訪、康復(fù)宣教指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)提醒、復(fù)診提醒，并在執(zhí)行過程中記錄患者反饋，建立隨訪大數(shù)據(jù)，以幫助后續(xù)的臨床科研分析[9]，如圖6所示。

圖6 ?？齐S訪界面圖

院后隨訪整個(gè)過程通過AI濟(jì)世大腦和微信自動(dòng)化隨訪，可極大降低醫(yī)護(hù)工作量。首先通過AI以預(yù)先設(shè)置的真人語音直接撥打患者電話，詢問并記錄患者隨訪數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)于未完成的患者直接推送隨訪問卷到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動(dòng)端，剩余仍未完成的患者，則采用人工電話隨訪的方式進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)多層次，多模式的隨訪全過程，如圖7所示。

3.3 健康宣教

以專業(yè)的健康宣教知識(shí)庫為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)多種場(chǎng)景下的健康宣教工作，其界面如圖8所示。

圖7 ?？齐S訪流程示意圖

圖8 健康宣教界面圖

當(dāng)患者在門診就診時(shí)，醫(yī)生根據(jù)患者情況，可通過嵌入在門診醫(yī)生工作站的健康宣教模塊，發(fā)起一鍵宣教，推送到患者微信、帶鏈接短信、APP等移動(dòng)端，實(shí)現(xiàn)診間個(gè)性化宣教[10]。

當(dāng)患者門診就診完畢出院時(shí)，通過預(yù)先設(shè)置好的規(guī)則，根據(jù)患者的疾病等基礎(chǔ)條件，實(shí)現(xiàn)批量的自動(dòng)化宣教推送。同時(shí)根據(jù)患者醫(yī)囑、處方信息，比如針對(duì)特殊藥品，自動(dòng)化的推送用藥宣教，保證患者用藥安全性[11]。

同樣在不同類型的應(yīng)用場(chǎng)景下，如手術(shù)前后、檢驗(yàn)檢查前后，也可以針對(duì)性的手動(dòng)推送符合患者特點(diǎn)的宣教內(nèi)容。

宣教的形式以圖文、音頻、視頻等形式為主，可以提高宣教效果，避免口頭宣教、紙質(zhì)宣教等存在的問題。

3.4 健康監(jiān)測(cè)

通過物聯(lián)網(wǎng)手段，患者可通過患者移動(dòng)端APP，以藍(lán)牙等連接方式，直接采集血壓計(jì)、血糖儀、心電等設(shè)備的健康監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)直接上傳到醫(yī)生端，醫(yī)生可隨時(shí)查看，實(shí)現(xiàn)院外健康數(shù)據(jù)和院內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)的連貫性，特別是異常情況發(fā)生時(shí)[12]，系統(tǒng)即可根據(jù)預(yù)先設(shè)置的提醒規(guī)則，提示患者，以及推送給相應(yīng)的醫(yī)生，確?；颊叩陌踩?，其溝通界面如圖9所示。

3.5 醫(yī)護(hù)患溝通

針對(duì)需要進(jìn)行長(zhǎng)期院后管理的特殊患者群體，可以提供醫(yī)護(hù)患溝通通道，通過系統(tǒng)上設(shè)置醫(yī)護(hù)的空閑時(shí)間[13]，讓患者通過患者端移動(dòng)APP發(fā)起咨詢請(qǐng)求，醫(yī)護(hù)人員即可通過PC網(wǎng)頁端和醫(yī)護(hù)端移動(dòng)APP與患者進(jìn)行醫(yī)患溝通，整個(gè)咨詢過程可采用文字、圖片、語音、小視頻、視頻等形式進(jìn)行溝通，拉近醫(yī)護(hù)患的距離[14]，如圖10所示。

圖9 健康檢測(cè)界面圖

圖10 醫(yī)護(hù)患溝通界面圖

4 結(jié)語

云隨訪涵蓋了隨訪系統(tǒng)的功能特點(diǎn)，并進(jìn)行了互聯(lián)網(wǎng)化，從本質(zhì)上降低了醫(yī)護(hù)人員的隨訪工作量，通過互聯(lián)網(wǎng)模式的云隨訪減少了建設(shè)費(fèi)用，醫(yī)護(hù)人員以此與患者建立緊密關(guān)系，科研方面得到提升，這是對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的價(jià)值。

通過云隨訪提高了醫(yī)院醫(yī)前和醫(yī)后服務(wù)水平，同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)的提高，從而更好地為患者服務(wù)。

通過加強(qiáng)與患者的溝通交流，增強(qiáng)醫(yī)院品牌，為患者提供更多價(jià)值，提高患者復(fù)診率，防止患者流失，也是醫(yī)院做院后隨訪，提供個(gè)性化延續(xù)醫(yī)療服務(wù)的核心目的，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有服務(wù)流程與職能體系，設(shè)計(jì)有效、高效的信息流通和業(yè)務(wù)協(xié)同途徑，打造隨訪與臨床有機(jī)融合的院后云隨訪服務(wù)體系[15]。實(shí)現(xiàn)了支持跨科室、跨醫(yī)療組的協(xié)作，實(shí)現(xiàn)對(duì)每一個(gè)進(jìn)入平臺(tái)管理的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，建立全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，隨訪會(huì)和更多的檢測(cè)設(shè)備相結(jié)合，可以更方便的和醫(yī)院對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)接口對(duì)接，更科學(xué)的滿足臨床要求。隨訪系統(tǒng)是近幾年隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展而設(shè)計(jì)的，在靈活性和普及性上有些需改進(jìn)的空間。

通過云隨訪平臺(tái)的建設(shè)，以醫(yī)生為主體，以服務(wù)患者為核心，全面滿足醫(yī)院實(shí)際隨訪和健康教育工作需求，優(yōu)化工作流程、減輕工作人員勞動(dòng)強(qiáng)度、提升工作效率。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，定時(shí)人工或自動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行隨訪，保持醫(yī)患之間的互動(dòng)聯(lián)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。