周雪雁，潘曉芳，賈曉東，于藝

大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 健康醫(yī)學中心 超聲部，遼寧 大連 116000

引言

缺血性腦梗死是致殘率和致死率都非常高的一種疾病，其中大腦后循環(huán)缺血致殘率和致死率較前循環(huán)更高[1]。椎動脈狹窄是造成后循環(huán)缺血進而引發(fā)后循環(huán)卒中的主要原因，尤其是椎動脈起始段狹窄，其發(fā)生率僅次于頸內(nèi)動脈起始部狹窄[2]。因此對椎動脈起始段狹窄的診斷非常重要。近年來，隨著超聲技術的發(fā)展，超聲檢查對頸、椎動脈篩查具有明顯的優(yōu)勢，尤其是低頻小凸陣探頭的應用，彌補了高頻線陣探頭的不足。本研究通過彩色多普勒超聲儀高、低頻探頭聯(lián)合應用檢測椎動脈起始段情況，并與多層螺旋CT血管成像（CT Angiography，CTA）進行對比分析，探討兩種方法對椎動脈起始段狹窄的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015年4月至2016年4月常規(guī)行頸部血管超聲檢查住院患者，診斷為椎動脈起始段狹窄，并同時行CTA檢查的52例住院患者，其中男42例，女10例，年齡47～85歲，平均年齡67.82歲。

1.2 儀器與方法

采用日立HITACHIPreirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率為5～10 MHz，低頻小凸陣探頭頻率為3～5 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，頭稍偏向檢查對側，首先用高頻線陣探頭找到椎間段椎動脈然后自椎間段依次向下找到椎動脈開口處，觀察椎動脈走行、管徑、血流充盈，多普勒頻譜形態(tài)，然后用低頻小凸陣探頭探查起始段血流情況。測量收縮期峰值血流速度（Peak Systolic Velocity，PSV）舒張末期血流速度（End Diastolic Velocity，EDV），阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）。聲束與血流方向的夾角≤60°。椎動脈狹窄的診斷標準采用中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范的參考標準[3]，見表1。

表1 椎動脈起始段狹窄的評價標準

CTA檢查使用GE64排CT機，常規(guī)螺旋掃描模式，層厚1.0 mm，采用造影劑為優(yōu)維顯，體重＜60 kg，注射量50 mL，注射速度4.0 mL/s；體重60～80 kg，注射量60 mL，注射速度4～5 mL/s；體重＞80 kg，注射量70 mL，注射速度4.0 mL/s；延遲時間10～15 s，掃描所獲原始圖像經(jīng)CT工作站處理。椎動脈狹窄的診斷標準為北美癥狀頸動脈內(nèi)膜切除試驗狹窄分級法[4]：狹窄率=（最小殘余直徑/狹窄遠段直徑）×100%，狹窄程度分別為＜50%為輕度，50%～69%為中度，70%～99%為重度，閉塞。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間兩兩比較采用卡方檢驗，相關性分析采用Pearson相關分析，計數(shù)資料采用百分率表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

經(jīng)彩色多普勒超聲檢查椎動脈起始段狹窄率＜50%的31支（29.81%），狹窄率≥50%的73支（70.19%）。其中50%～69%的43支（41.35%），70%～99%的22支（21.15%），閉塞8支（0.77%）。高頻線陣探頭檢測出狹窄率≥50%的為22支，檢出率30.13%；低頻凸陣探頭檢測出狹窄率≥50%的為51支，檢出率69.86%，低頻凸陣探頭檢出率明顯高于高頻線陣探頭。

52例104支椎動脈，左側椎動脈內(nèi)徑平均值（3.6±0.23）mm，右側椎動脈內(nèi)徑平均值（3.0±0.27）mm。右側椎動脈狹窄率＜50%的有13支（25%），狹窄率≥50%的39支（75%）；左側椎動脈狹窄率＜50%有18支（34.61%），狹窄率≥50%的34支（65.38%），右側椎動脈起始段中、重度狹窄高于左側，具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。雙側椎動脈起始段狹窄比較，見表2。

表2 雙側椎動脈起始段狹窄比較

2.2 CTA檢查結果

CTA檢查起始段狹窄率＜50%的27支（25.96%），狹窄率≥50%的77支（74.04%），其中50%～69%的39支（37.50%），70%～99% 的 28支（26.92%）， 閉 塞 10支 占0.96%。兩種方法對椎動脈起始段狹窄率的檢出無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），有較高的一致性（r=0.973）。高、低頻探頭聯(lián)合應用對椎動脈起始段中重度狹窄的診斷與CTA符合率為96.56%。兩種方法不同程度狹窄比較，見表3和圖1～2。

表3 超聲與CTA對椎動脈起始段不同程度狹窄率比較 [n(%)]

圖1 椎動脈彩色多普勒結果

圖2 同一位患者正位（a）和側位（b）CTA結果

3 討論

近年來，椎動脈狹窄對后循環(huán)的影響作用越來越受到臨床的重視。Qureshi等[5]研究表明椎—基底動脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率可高達10.9%。而對血管狹窄程度的判斷是臨床選擇治療方法的依據(jù)。椎動脈起始段狹窄程度＞50%并有臨床癥狀或狹窄程度＞70%是需要進一步介入治療[6]。后循環(huán)缺血發(fā)病原因中以椎動脈顱外段狹窄或閉塞性病變?yōu)橹?，以椎動脈起始段為好發(fā)部位，由于椎動脈開口處血管有極大的轉折，血流由主動脈弓、鎖骨下動脈注入椎動脈時幾乎成直角走行，局部產(chǎn)生較大的血流剪切力，內(nèi)膜受損，發(fā)生血小板黏附聚集，脂質沉積，血管活性物質釋放，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄[7]。

3.1 超聲對椎動脈起始段狹窄的診斷

超聲技術作為首選無創(chuàng)性檢查方法，且80%～90%椎動脈狹窄可被檢查出。尤其高、低頻探頭聯(lián)合應用在CDFI模式下，檢出率將大大提高。當管腔狹窄時，血流的正常層流信號消失，血流通過狹窄管腔產(chǎn)生加速度，出現(xiàn)渦流或湍流，彩色多普勒表現(xiàn)為“五彩交織”的紊亂血流信號。通過頻譜多普勒取樣，獲取最高流速，進而評估血管狹窄程度[8]。本研究椎動脈起始段狹窄＜50%占29.81%，50%～69%占39.81%，70%～99%占21.15%，閉塞占7.69%。椎動脈起始段狹窄率≥50%有22例單獨使用高頻探頭檢測出，51例高、低頻探頭聯(lián)合應用檢測出。由于椎動脈起始于鎖骨下動脈，約6%起源于主動脈弓，位置較深，部分患者肥胖，脂肪層較厚，高頻探頭受到限制，而低頻小凸陣探頭比較適合人體頸部生理彎曲，使探頭緊密地與體表接觸，更容易顯示頸部位置較深的血管。因此聯(lián)合應用低頻小凸陣探頭后檢出率將明顯提高。華揚等[9]研究表明凸陣探頭的應用能提高頸動脈的檢測準確率。右側狹窄≥50%占75%，左側狹窄≥50%占65.38%，與Drescher等[10]對缺血性腦卒中患者血管造影右側椎動脈起始段狹窄多于左側研究結果一致。分析原因，可能與椎動脈優(yōu)勢血管相關，研究表明，僅有6%～26%人群椎動脈管徑是相等的，約50%為左側椎動脈優(yōu)勢，約25%為右側椎動脈優(yōu)勢[11]。本次超聲測量，左側椎動脈內(nèi)徑平均值（3.6±0.23）mm，右側椎動脈內(nèi)徑平均值（3.0±0.27）mm。椎動脈優(yōu)勢的存在的臨床意義目前尚不明確，但有研究顯示，椎動脈優(yōu)勢產(chǎn)生的不對稱血流是導致動脈硬化發(fā)生的重要因素[12]。

3.2 CTA對椎動脈起始段狹窄的診斷

CTA是另一種無創(chuàng)性檢查方法，有研究表明CTA空間分辨率要優(yōu)于MRA，檢出斑塊的能力優(yōu)于DSA，且CTA診斷椎動脈閉塞的敏感性和特異性均為100%[13]。近年來有報道，普通CTA對椎動脈狹窄的診斷敏感性和特異性較高[14]，但是隨著多排螺旋CT后期成像處理技術的提高，CTA在評價動脈硬化方面顯示了更強的優(yōu)勢[15]。本研究CTA檢出椎動脈起始段狹窄＜50%占25.96%，50%～69%占37.50%，70%～99%占26.92%，閉塞占9.61%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，超聲與CTA對椎動脈起始段狹窄的評估有較高的一致性（r=0.973）。兩者對椎動脈起始段狹窄的檢出率無顯著統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。CTA檢查創(chuàng)傷小，時間短，可多角度檢查，且斑塊檢出率較高，可以直接清楚的顯示血管壁鈣化和軟斑塊，軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易脫落引起栓塞，對于選擇治療方法有重要意義[16]。而且對管徑纖細及位置較深的椎動脈開口處檢查優(yōu)于超聲，且可以顯示椎動脈全程，立體重建圖像比較直觀。但也存在一定的局限性，如輻射性，部分患者對造影劑過敏，造影劑不顯影，價格相對較高等。

綜上所述，椎動脈起始段狹窄超聲高、低頻探頭聯(lián)合應用檢出率與CTA有較高一致性。超聲作為一種無創(chuàng)性、可重復的檢測方法，可以為臨床提供重要的血管結構及血流動力學變化的客觀依據(jù)。