周雪雁，潘曉芳，賈曉東，于藝

大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 健康醫(yī)學(xué)中心 超聲部，遼寧 大連 116000

引言

缺血性腦梗死是致殘率和致死率都非常高的一種疾病，其中大腦后循環(huán)缺血致殘率和致死率較前循環(huán)更高[1]。椎動(dòng)脈狹窄是造成后循環(huán)缺血進(jìn)而引發(fā)后循環(huán)卒中的主要原因，尤其是椎動(dòng)脈起始段狹窄，其發(fā)生率僅次于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄[2]。因此對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的診斷非常重要。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查對(duì)頸、椎動(dòng)脈篩查具有明顯的優(yōu)勢(shì)，尤其是低頻小凸陣探頭的應(yīng)用，彌補(bǔ)了高頻線陣探頭的不足。本研究通過(guò)彩色多普勒超聲儀高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)椎動(dòng)脈起始段情況，并與多層螺旋CT血管成像（CT Angiography，CTA）進(jìn)行對(duì)比分析，探討兩種方法對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年4月至2016年4月常規(guī)行頸部血管超聲檢查住院患者，診斷為椎動(dòng)脈起始段狹窄，并同時(shí)行CTA檢查的52例住院患者，其中男42例，女10例，年齡47～85歲，平均年齡67.82歲。

1.2 儀器與方法

采用日立HITACHIPreirus彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭頻率為5～10 MHz，低頻小凸陣探頭頻率為3～5 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，頭稍偏向檢查對(duì)側(cè)，首先用高頻線陣探頭找到椎間段椎動(dòng)脈然后自椎間段依次向下找到椎動(dòng)脈開(kāi)口處，觀察椎動(dòng)脈走行、管徑、血流充盈，多普勒頻譜形態(tài)，然后用低頻小凸陣探頭探查起始段血流情況。測(cè)量收縮期峰值血流速度（Peak Systolic Velocity，PSV）舒張末期血流速度（End Diastolic Velocity，EDV），阻力指數(shù)（Resistance Index，RI）。聲束與血流方向的夾角≤60°。椎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)[3]，見(jiàn)表1。

表1 椎動(dòng)脈起始段狹窄的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CTA檢查使用GE64排CT機(jī)，常規(guī)螺旋掃描模式，層厚1.0 mm，采用造影劑為優(yōu)維顯，體重＜60 kg，注射量50 mL，注射速度4.0 mL/s；體重60～80 kg，注射量60 mL，注射速度4～5 mL/s；體重＞80 kg，注射量70 mL，注射速度4.0 mL/s；延遲時(shí)間10～15 s，掃描所獲原始圖像經(jīng)CT工作站處理。椎動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為北美癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)狹窄分級(jí)法[4]：狹窄率=（最小殘余直徑/狹窄遠(yuǎn)段直徑）×100%，狹窄程度分別為＜50%為輕度，50%～69%為中度，70%～99%為重度，閉塞。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料組間兩兩比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

經(jīng)彩色多普勒超聲檢查椎動(dòng)脈起始段狹窄率＜50%的31支（29.81%），狹窄率≥50%的73支（70.19%）。其中50%～69%的43支（41.35%），70%～99%的22支（21.15%），閉塞8支（0.77%）。高頻線陣探頭檢測(cè)出狹窄率≥50%的為22支，檢出率30.13%；低頻凸陣探頭檢測(cè)出狹窄率≥50%的為51支，檢出率69.86%，低頻凸陣探頭檢出率明顯高于高頻線陣探頭。

52例104支椎動(dòng)脈，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑平均值（3.6±0.23）mm，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑平均值（3.0±0.27）mm。右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄率＜50%的有13支（25%），狹窄率≥50%的39支（75%）；左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄率＜50%有18支（34.61%），狹窄率≥50%的34支（65.38%），右側(cè)椎動(dòng)脈起始段中、重度狹窄高于左側(cè)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄比較，見(jiàn)表2。

表2 雙側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄比較

2.2 CTA檢查結(jié)果

CTA檢查起始段狹窄率＜50%的27支（25.96%），狹窄率≥50%的77支（74.04%），其中50%～69%的39支（37.50%），70%～99% 的 28支（26.92%）， 閉 塞 10支 占0.96%。兩種方法對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄率的檢出無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有較高的一致性（r=0.973）。高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用對(duì)椎動(dòng)脈起始段中重度狹窄的診斷與CTA符合率為96.56%。兩種方法不同程度狹窄比較，見(jiàn)表3和圖1～2。

表3 超聲與CTA對(duì)椎動(dòng)脈起始段不同程度狹窄率比較 [n(%)]

圖1 椎動(dòng)脈彩色多普勒結(jié)果

圖2 同一位患者正位（a）和側(cè)位（b）CTA結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，椎動(dòng)脈狹窄對(duì)后循環(huán)的影響作用越來(lái)越受到臨床的重視。Qureshi等[5]研究表明椎—基底動(dòng)脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率可高達(dá)10.9%。而對(duì)血管狹窄程度的判斷是臨床選擇治療方法的依據(jù)。椎動(dòng)脈起始段狹窄程度＞50%并有臨床癥狀或狹窄程度＞70%是需要進(jìn)一步介入治療[6]。后循環(huán)缺血發(fā)病原因中以椎動(dòng)脈顱外段狹窄或閉塞性病變?yōu)橹?，以椎?dòng)脈起始段為好發(fā)部位，由于椎動(dòng)脈開(kāi)口處血管有極大的轉(zhuǎn)折，血流由主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈注入椎動(dòng)脈時(shí)幾乎成直角走行，局部產(chǎn)生較大的血流剪切力，內(nèi)膜受損，發(fā)生血小板黏附聚集，脂質(zhì)沉積，血管活性物質(zhì)釋放，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄[7]。

3.1 超聲對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的診斷

超聲技術(shù)作為首選無(wú)創(chuàng)性檢查方法，且80%～90%椎動(dòng)脈狹窄可被檢查出。尤其高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用在CDFI模式下，檢出率將大大提高。當(dāng)管腔狹窄時(shí)，血流的正常層流信號(hào)消失，血流通過(guò)狹窄管腔產(chǎn)生加速度，出現(xiàn)渦流或湍流，彩色多普勒表現(xiàn)為“五彩交織”的紊亂血流信號(hào)。通過(guò)頻譜多普勒取樣，獲取最高流速，進(jìn)而評(píng)估血管狹窄程度[8]。本研究椎動(dòng)脈起始段狹窄＜50%占29.81%，50%～69%占39.81%，70%～99%占21.15%，閉塞占7.69%。椎動(dòng)脈起始段狹窄率≥50%有22例單獨(dú)使用高頻探頭檢測(cè)出，51例高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用檢測(cè)出。由于椎動(dòng)脈起始于鎖骨下動(dòng)脈，約6%起源于主動(dòng)脈弓，位置較深，部分患者肥胖，脂肪層較厚，高頻探頭受到限制，而低頻小凸陣探頭比較適合人體頸部生理彎曲，使探頭緊密地與體表接觸，更容易顯示頸部位置較深的血管。因此聯(lián)合應(yīng)用低頻小凸陣探頭后檢出率將明顯提高。華揚(yáng)等[9]研究表明凸陣探頭的應(yīng)用能提高頸動(dòng)脈的檢測(cè)準(zhǔn)確率。右側(cè)狹窄≥50%占75%，左側(cè)狹窄≥50%占65.38%，與Drescher等[10]對(duì)缺血性腦卒中患者血管造影右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄多于左側(cè)研究結(jié)果一致。分析原因，可能與椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)血管相關(guān)，研究表明，僅有6%～26%人群椎動(dòng)脈管徑是相等的，約50%為左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，約25%為右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)[11]。本次超聲測(cè)量，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑平均值（3.6±0.23）mm，右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑平均值（3.0±0.27）mm。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的存在的臨床意義目前尚不明確，但有研究顯示，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生的不對(duì)稱(chēng)血流是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生的重要因素[12]。

3.2 CTA對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的診斷

CTA是另一種無(wú)創(chuàng)性檢查方法，有研究表明CTA空間分辨率要優(yōu)于MRA，檢出斑塊的能力優(yōu)于DSA，且CTA診斷椎動(dòng)脈閉塞的敏感性和特異性均為100%[13]。近年來(lái)有報(bào)道，普通CTA對(duì)椎動(dòng)脈狹窄的診斷敏感性和特異性較高[14]，但是隨著多排螺旋CT后期成像處理技術(shù)的提高，CTA在評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化方面顯示了更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)[15]。本研究CTA檢出椎動(dòng)脈起始段狹窄＜50%占25.96%，50%～69%占37.50%，70%～99%占26.92%，閉塞占9.61%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，超聲與CTA對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的評(píng)估有較高的一致性（r=0.973）。兩者對(duì)椎動(dòng)脈起始段狹窄的檢出率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。CTA檢查創(chuàng)傷小，時(shí)間短，可多角度檢查，且斑塊檢出率較高，可以直接清楚的顯示血管壁鈣化和軟斑塊，軟斑塊為不穩(wěn)定斑塊，容易脫落引起栓塞，對(duì)于選擇治療方法有重要意義[16]。而且對(duì)管徑纖細(xì)及位置較深的椎動(dòng)脈開(kāi)口處檢查優(yōu)于超聲，且可以顯示椎動(dòng)脈全程，立體重建圖像比較直觀。但也存在一定的局限性，如輻射性，部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏，造影劑不顯影，價(jià)格相對(duì)較高等。

綜上所述，椎動(dòng)脈起始段狹窄超聲高、低頻探頭聯(lián)合應(yīng)用檢出率與CTA有較高一致性。超聲作為一種無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)的檢測(cè)方法，可以為臨床提供重要的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化的客觀依據(jù)。