陳 鳳

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

惡性腫瘤作為一種極大的應激源，對患者的心理造成了巨大的沖擊[1]。腫瘤患者的預后及生命質量與腫瘤惡性程度有關，也與患者的心理狀態(tài)有關[2]。Beasley等[3]指出，心理韌性能減輕癌癥患者的心理不適，心理韌性能使人們減輕焦慮和抑郁，對生活挑戰(zhàn)表現(xiàn)出更多的信心和希望。為了制訂能深入患者內心且有效提高患者心理韌性的護理干預措施，自2017年1～8月采用質性研究方法，與我科收治的21例進行深度訪談，對其心理韌性各影響因素也有深層次了解，現(xiàn)將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

對2017年4～12月入住我科的惡性腫瘤患者采取分層抽樣方法選取21例，每個層次選擇入院時間較前的。納入條件包括有正常溝通交流能力，能充分表達內心真實的體驗，對自己病情未知曉者不納學歷、年齡、入本次研究。男10例、女11例，年齡（26～76）53.90±13.05歲。學歷：初中及以下13例、高中及中專4例、大專及本科3例、本科以上1例。職業(yè)：。疾病種類：腸癌12例、卵巢癌2例、淋巴瘤1例、肺癌4例、乳癌1例、宮頸癌1例。研究對象的一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

采用質性研究中現(xiàn)象學研究法，以面對面、深度訪談方式收集資料。訪談前，先向受訪者說明訪談目的、內容、保密原則及現(xiàn)場錄音的必要性，對愿意錄音的受訪者進行錄音。訪談過程中不涉及受訪者真實姓名，按訪談順序以編號 A～U代替。以雙方約定的訪談時間和地點，環(huán)境私密、舒適，準備必要物品，確保受訪在不被打擾的自然狀態(tài)中進行。根據(jù)研究目的和內容自行設計半結構訪談提綱：“有一種能力或品質叫心理韌性，你可以理解為是一種在你遇到重大壓力或困難時，讓你積極面對，克服困難的能力或品質。那么，請問你從得知患病以來，有什么人、什么事或者其他什么影響到你的心理韌性？”必要時，對以上問題進行重復詢問或提出補充性問題，如重復“是什么人或什么事影響你對疾病的決定或看法了？”，補充“你為什么會那么覺得？”，核實“如果沒有這個影響，你對疾病治療或以后生活將怎么安排呢？”訪談時間為 30～60 min。訪談過程中訪談者邊聽邊注意觀察受訪者的表情及語氣，使受訪者表達出自己的思想、感受和看法等 ，對重要信息及時予以核實與確認，以保證資料的準確性和完整性。

表1 研究對象的一般資料 （n=21）

1.2.2 資料分析

訪談結束，錄音資料在訪談者仔細閱讀后，逐字逐句進行轉錄，與文字記錄以及受訪者非語言行為記錄結合，遵循現(xiàn)象學研究的分析資料步驟[4]，具體為:認真、反復閱讀被訪者描述的全部文本；識別被訪者思想的變化，找出主題；對被訪者中反復出現(xiàn)的主題進行編碼；提煉出被訪者的重要主題表達；將相似主題匯總；形成整體性詳細描述；將最終資料返回被訪談者處進行驗證。

2 結 果

2.1 經濟能力欠佳不是惡性腫瘤患者心理韌性的關鍵影響因素

訪談中，雖然80.95%惡性腫瘤患者提到經濟狀況影響到其心理韌性，但在確認信息時他們中的76.47%患者同時也告知訪談者，即便治療費用得以資助，患者本人卻不一定能積極治療或堅持做完療程，顯示出經濟能力欠佳會對惡性腫瘤患者的心理韌性有一定影響，但不是關鍵因素。如患者I說：“聽說治療費用很高，我家里沒什么錢，還有在讀書的孩子，我不想治的……，如果單位能多報銷，我家里負擔也能輕些，可是這些錢用下去，能不能好，也說不準，還不如把錢留給家里人……”；患者E說：“如果看病費用都能報銷，我就治?！钡L談者向其確認：“如果看病費用都能為你報銷，那你會選擇什么樣的治療方法呢？”患者E回復：“既然不花錢，當然選擇貴的方案……，可我聽說副反應大，好多人都受不了，我現(xiàn)在感覺還行能吃能喝，還不如不治了，反正這個病是不治之癥?！?/p>

2.2 家庭關系是惡性腫瘤患者心理韌性的重要影響因素

訪談中，71.43%惡性腫瘤患者提到家屬和親友非常支持他們治療，而且對患者關心體貼，所以他們對治療有信心，表示會積極配合治療。從而顯示，家庭關系是惡性腫瘤患者心理韌性的重要影響因素。如患者C說：“本來我是沒有信心治療的，后來家里人總是勸我，說不管花多少錢都要治，看著他們對我那么好，還為我籌錢把住院費一下子都交了，我還能不治嗎？”患者M說：“家人總是告訴我，對于他們來說，我能多活幾年對他們很重要，我一定要忍住那些不舒服的反應，堅持把療程做完?！?/p>

2.3 患者社會關系對惡性腫瘤患者心理韌性的有很大影響

患者社會活動中親密朋友、單位領導或同事帶來的支持效果，以及患病后病友之間的相互關心與良好榜樣，對于心理韌性都至關重要。訪談中，患者O說：“得病后，好朋友陪著我到處找醫(yī)生，想選一個最好的治療方案，我真的很感動，也想積極治療?！?患者R說：“遇到好些個跟我得一樣病的病人，他們組成一個什么群……，大家相互幫助，我也加進去了，他們勸我積極治療，我也像他們一樣啊。” 患者U說：“治療后反應大，我不想治了，后來病友們說他們也是這么過來的，挺過來就好了，我就堅持堅持吧。”

2.4 個體性格特征對惡性腫瘤患者心理韌性影響明顯

訪談中，有些患者情緒容易波動，起伏比較大；有些則看上去沉著冷靜、心情平穩(wěn)些；還有患者表示一切聽從家人安排，獨立性比較差?；颊逷先是在談話時低著頭說：“我真是倒霉，為什么得這個病，也沒有特效藥，治起來還天天難受，算了，吃吃喝喝玩玩我不治了?！焙髞砬榫w突然激動起來又說：“說不定能有效，我試試總比不試好?！?患者A說：“家里我不做主，都聽他們的吧……我沒有什么想法?！?/p>

2.5 惡性腫瘤患者心理韌性其他有關影響因素

文化程度、年齡、治療副作用、生理因素都對惡性腫瘤患者心理韌性有影響，但將問題深入下去以確認這些影響因素時，患者都提到這些因素對其心理韌性影響不大或不確定。如患者H是碩士畢業(yè)，他患病后立即查閱了疾病相關文獻，說：“我對這個病懂得不比你們少，雖然治愈可能性不大，但治療好是可以帶瘤生存的?！?患者H治療后惡性、嘔吐癥狀較重，說：“我實在是受不了啦！不治了。”再次確認時，他又說：“如果后面反應小一點，我做完這個療程吧?！?4歲的患者D說：“我都那么大歲數(shù)了，過一天算一天，不能再給家里添負擔?！?/p>

3 討 論

3.1 護士深入了解惡性腫瘤患者心理韌性關鍵影響因素后可更有效地進行護理干預

是個體生理、心理適應外界環(huán)境的平衡狀態(tài)，它受個體內外保護因素作用，其水平會因人或者人與環(huán)境的相互作用而各異[5]。惡性腫瘤是一種病程長、治療手段復雜、治療費 用昂貴的疾病， 沉重的經濟負擔必然會導致患者心理狀態(tài)的變化，并進一步影響應對方式[6]。在臨床實踐中，我們也常聽到患者對醫(yī)療費用的多少、單位或社會保險報銷情況的擔心，但通過深入訪談，結果顯示經濟負擔并不是惡性腫瘤患者心理韌性的關鍵影響因素。所以，臨床護士在工作中，應通過細致地觀察、耐心地溝通以明確影響的關鍵因素，才能更有效地幫助惡性腫瘤患者減少壓力，以提升其治療依從性或生活質量。

3.2 護士積極干預惡性腫瘤心理韌性重要影響因素可促使其配合治療或提升生活質量

國內外有報道[7-9]提示，適當?shù)男睦砀深A對穩(wěn)定腫瘤患者心身狀況、改善軀體癥狀較大的幫助，能顯著改善患者的生活質量。訪談結果顯示，患者家庭關系、社會關系及性格特征對惡性腫瘤患者心理韌性有較大影響，在臨床工作中，惡性腫瘤患者一般都有家屬陪伴，護士接觸的多是陪伴著，但如果深入交談后，可能發(fā)現(xiàn)陪伴著在其內心并不一定有那么重要。所以，臨床護士要主動與患者溝通，與家屬溝通，確定影響其心理韌性的關鍵家庭成員，并請其協(xié)助工作。另外，如果患者單位對其缺乏同情、關心，視其為累贅、負擔，對患者因患病而造成的各種困難，尤其是經濟問題不予解決或給予必要的解釋，不僅會給患者的生活和治療造成許多困難，還會增加患者的心理負擔[10]。在臨床工作中，護士很少接觸到患者社會關系比如患者單位領導、朋友，也容易忽略這方面的影響。為此，臨床護士首先要重視患者社會關系的影響力，其次，了解到患者真實的想法后，要及時提醒家屬與患者領導或朋友溝通，請其幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。心理韌性的結構有韌性的內在保護因子和外在保護因子，韌性的內在保護因子就是個體本身具有保護因子作用的心理能力和人格特質[11]。在護理惡性腫瘤患者過程中，我們要善于發(fā)現(xiàn)患者本身這些特質，促進它們在逆境中成長。

3.3 護士不能忽視惡性腫瘤患者心理韌性普遍影響因素避免轉換為關鍵重要的影響因素

文化程度、年齡、治療副作用、生理因素都對惡性腫瘤患者心韌性有影響，它們的影響力大小會隨著疾病的進展而有所改變。例如，在惡性腫瘤治療過程中的軀體不適反應常加重患者焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者治療信心，但如果腫瘤治療時出現(xiàn)了嚴重并發(fā)癥，導致患者重要器官功能不全，患者就可能放棄治療，即治療副作用便成為了影響患者心理韌性的關鍵因素。另外，文化程度較高的患者不再滿足于單一的口頭健康教育，而是希望獲得內容更加具體化、形式更加多樣化的健康宣教[12]。當他們的健康信息需求不能得到滿足時，他們對以后治療的配合度會明顯受影響。

診斷及治療全過程中，腫瘤患者承受著心理、情感及社會壓力。加之角色的改變、社交能力的下降、軀體功能的改變， 生活質量明顯下降。而心理干預可以改善患者不良情緒及自我認知，增加有效的應對策略， 減輕腫瘤患者的疾病癥狀和治療的不良反應， 提高機體免疫力， 延長患者的生存時間 ，提高其生活質量[13]。人們越來越多地認識到心理因素在腫瘤的發(fā)病和治療過程中具有重要的臨床意義和研究價值，對惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉歸有著深刻的影響[14]。護理人員應首先提高自身素質，表現(xiàn)出熱愛生活、熱愛工作，工作認真負責的積極情緒來影響患者；其次，在與之交往時通過一些細節(jié)，如用患者更愿意接受的尊稱代替床號稱呼患者，體現(xiàn)出對患者的尊重和理解；最后，還要深入患者內心了解影響其心理韌性的種種因素，因地制宜地幫助患者，便能提升惡性腫瘤患者心理韌性，促使其更好地配合治療，更好地生活。