楊 萍，丁玉琴，鄭永明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院護(hù)理部，江蘇 連云港 222004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院信息處，江蘇 連云港 222004）

信息化、精細(xì)化管理是大勢所趨，用信息、數(shù)據(jù)的流向去轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念，脫離原始紙質(zhì)操作模式，利用護(hù)理信息系統(tǒng)將責(zé)任制整體護(hù)理全面落實(shí)，才可能提高工作效率、節(jié)省人力成本[1]。護(hù)理評估是系統(tǒng)、全面地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程，是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，直接影響護(hù)理診斷、計(jì)劃的準(zhǔn)確性。是一個(gè)連續(xù)不斷的動態(tài)過程，貫穿與護(hù)理工作的始終[2]。醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)了護(hù)理管理手段的進(jìn)步，護(hù)理信息化開展的好壞，與護(hù)理管理者的信息利用能力有關(guān)[3]。結(jié)合《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）》[4]“基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺，醫(yī)院信息化系統(tǒng)能夠系統(tǒng)、連續(xù)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持類的信息技術(shù)，滿足醫(yī)院管理需求。”自2017年初，我院護(hù)理部根據(jù)臨床實(shí)際，結(jié)合護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在臨床上的實(shí)施與使用中的困惑，創(chuàng)新思維，積極探索，理清思路，與信息部門多次溝通與交流協(xié)作，聯(lián)合研發(fā)了護(hù)理評估軟件應(yīng)用系統(tǒng)，3月份投入使用，簡便易行，深受護(hù)士歡迎，旦種暮成，提高了護(hù)士工作滿意度。事捷功倍，提高了護(hù)士的工作效率及工作質(zhì)量，保障患者安全，對醫(yī)療安全起到很大的促進(jìn)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

基于江蘇省關(guān)于《創(chuàng)建患者安全目標(biāo)合格醫(yī)院》，結(jié)合國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心發(fā)布的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016）》部分護(hù)理評估量表及學(xué)習(xí)研讀目前各醫(yī)院護(hù)理使用的評估量表，規(guī)范我院護(hù)理評估量表要求，通過與信息工程師共同設(shè)計(jì)，按需求不同設(shè)計(jì)完善的量表內(nèi)容模塊，責(zé)任護(hù)士按不同病人評估項(xiàng)目要求點(diǎn)擊量表內(nèi)容進(jìn)行評估，量表每項(xiàng)分值自行累計(jì)總分，自動顯示高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士選擇對應(yīng)護(hù)理措施模塊，保存后自動同步到護(hù)理記錄。軟件系統(tǒng)按新入院、高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)等評估要求，并設(shè)定單項(xiàng)缺失評估自動提醒功能，確保護(hù)理評估及時(shí)性[5-6]。系統(tǒng)在護(hù)理病歷子菜單中評估量表前用紅色、綠色箭頭表示，沒有評估的量表用紅色箭頭表示，已經(jīng)評估過的量表用綠色箭頭表示，方便護(hù)士查看已經(jīng)評估的內(nèi)容，也便于護(hù)士長、上級護(hù)士檢查，同時(shí)有利于護(hù)理部三級質(zhì)控督查。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)行護(hù)理評估及記錄：現(xiàn)行護(hù)理評估，采用對患者評估后，同一時(shí)間記錄多個(gè)評估結(jié)果及措施，不能體現(xiàn)實(shí)效性；且護(hù)理措施需要編輯內(nèi)容對應(yīng)手工逐條輸入，延長護(hù)理文件書寫時(shí)間，增加勞動量；病情變化或工作繁忙時(shí)容易疏忽漏評估；編輯的護(hù)理措施不全面、條目不清晰，或者固定思維模式相同的護(hù)理措施沿用于不同病情病人，缺乏針對性；直接影響到實(shí)施于患者的安全護(hù)理措施，存在安全隱患；且病情變化或需要在規(guī)定時(shí)間如一周一次、一周兩次等進(jìn)行評估時(shí)只能依靠護(hù)士人工篩查，費(fèi)時(shí)費(fèi)力；評估時(shí)如果有漏項(xiàng)，不易發(fā)現(xiàn)；護(hù)理文件三級質(zhì)控督查難度大[7]。

1.2.2應(yīng)用信息化進(jìn)行護(hù)理評估系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)：

（1）我院以醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information svstem，HIS）為基礎(chǔ)，建立在整體HIS系統(tǒng)的iMedical8.0.1 設(shè)計(jì)，護(hù)理病歷系統(tǒng)引用護(hù)理評估單的功能是采用NET和Ext.Js作為集成開發(fā)環(huán)境，Cache作為后臺數(shù)據(jù)庫，基于Html框架實(shí)現(xiàn)，系統(tǒng)軟件的客戶端分布在各護(hù)士站的臺式工作電腦，通過有線的方式組成局域網(wǎng)絡(luò)，護(hù)理評估系統(tǒng)建立在當(dāng)前使用的護(hù)士工作站。（3）護(hù)理部提供我院規(guī)范的護(hù)理各項(xiàng)各專科標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理評估量表，如：Barthel指數(shù)評定量表、Morse跌倒危險(xiǎn)因素評估表、Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表、MEWS評分表、Autar下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估表等，量表模塊內(nèi)容包括評估項(xiàng)目、危險(xiǎn)因素評定細(xì)則、評估要求、評估結(jié)果量化值、制定的各?？葡鄬?yīng)的各項(xiàng)各類標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理措施及預(yù)防措施等[8]。系統(tǒng)應(yīng)用軟件設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)體系，按量表名稱分類設(shè)計(jì)置頂于各?？菩畔⒖蛑?，護(hù)士依據(jù)如新入院、病情變化或規(guī)定評估時(shí)間要求，收集病情及相關(guān)內(nèi)容后點(diǎn)擊所需評估量表進(jìn)行評估填寫，應(yīng)用系統(tǒng)把評分結(jié)果量化值自動生成高、中、低危危險(xiǎn)因素，護(hù)理人員按高、中、低危危險(xiǎn)因素選擇模板內(nèi)制定的相對應(yīng)的各?？谱o(hù)理措施，確認(rèn)保存后自動同步錄入到護(hù)理記錄單，各?？谱o(hù)理人員按照專科護(hù)理措施為不同病人實(shí)施安全護(hù)理，確保實(shí)施的護(hù)理措施連續(xù)、到位。（4）軟件設(shè)定了自動提醒功能：如入院評估提醒、今日深靜脈評估提醒等，顯示在當(dāng)前護(hù)士工作站指定的界面位置上，實(shí)時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士因工作繁忙而遺漏未做的患者評估、今天需要做的動態(tài)評估；評估量表中單項(xiàng)漏填提醒；如沒有填寫完成，將不能提交保存等等，高度聯(lián)動、環(huán)環(huán)相扣、相互制約。（5）提醒功能欄：還設(shè)定根據(jù)評估結(jié)果自動生成高、中、低危危險(xiǎn)因素并同步到病人一覽表上統(tǒng)一展示，用紅、黃、綠表示高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)，如下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估，評分結(jié)果高危用“深”紅色字標(biāo)識、中危用“深”黃色字標(biāo)識、低危用“深”綠色字標(biāo)識等。按實(shí)時(shí)評估結(jié)果，動態(tài)調(diào)整病人一覽表信息，了了可見，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士對病區(qū)病人病情評估實(shí)時(shí)查看、一目了然、過程跟蹤，班班可考。

1.2.3 臨床應(yīng)用：

（1）組織培訓(xùn)：在系統(tǒng)應(yīng)用軟件設(shè)計(jì)之初和正式投入使用前，為了保證信息化條件下的流程改造的優(yōu)化及可操作性，達(dá)到預(yù)期效果，我院護(hù)理部廣泛聽取各?？谱o(hù)士長、責(zé)任組長等的意見和建議，并選擇有代表性的不同病區(qū)進(jìn)行反復(fù)測試操作，及時(shí)與信息部門相關(guān)人員溝通，統(tǒng)一架構(gòu)，根據(jù)臨床測試病區(qū)反饋問題持續(xù)改進(jìn)多功能集成，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。系統(tǒng)軟件安裝后，對全院護(hù)士長進(jìn)行操作培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括各類評估量表模塊內(nèi)容、使用流程、系統(tǒng)應(yīng)用軟件使用方法和書寫要求等。指定護(hù)士長為病區(qū)第一責(zé)任人，由護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室所有護(hù)理人員，保證軟件操作流程人人掌握、人人過關(guān)，各項(xiàng)護(hù)理評估到位、記錄在位，實(shí)施有效的護(hù)理措施人人有責(zé)，保障護(hù)理病人安全。（2）護(hù)理評估信息應(yīng)用系統(tǒng)的操作工作流程：護(hù)士評估患者收集資料后，登錄護(hù)理病歷系統(tǒng)，選擇評估患者，點(diǎn)擊病人護(hù)理病歷，子菜單選擇護(hù)理評估單、護(hù)理記錄單使用。點(diǎn)擊所需評估量表，表單每單項(xiàng)內(nèi)容必評，系統(tǒng)同時(shí)自動記錄分值，最終累計(jì)得分，自動生成高、中、低危結(jié)果[9]。護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果選擇相對應(yīng)?？谱o(hù)理措施，保存后同步到護(hù)理記錄，見圖1。

圖1 護(hù)理評估系統(tǒng)操作流程圖

2 效果評價(jià)

2.1 責(zé)任護(hù)士對患者評估收集資料后，只需在評估量表上記錄，系統(tǒng)將自動生成評估結(jié)果，責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果選擇相對應(yīng)的專科護(hù)理措施，并同步到護(hù)理記錄單，同時(shí)在病人一覽表上以不同顏色提示患者風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，并動態(tài)顯示提醒功能，提高護(hù)理評估的實(shí)時(shí)性、及時(shí)性，提供的?？谱o(hù)理措施的準(zhǔn)確性，大大縮短了護(hù)理文件書寫記錄的時(shí)間，保障護(hù)理病人措施的安全性。

2.2 護(hù)理評估系統(tǒng)使用前后工作效率的比較，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過5個(gè)月的運(yùn)行，本系統(tǒng)的使用在評估及時(shí)性、準(zhǔn)確性、護(hù)理文件書寫效率方面取得了良好的效果，見表1。

表1 護(hù)理評估系統(tǒng)使用前后評估及時(shí)性、工作效率比較（±s）

表1 護(hù)理評估系統(tǒng)使用前后評估及時(shí)性、工作效率比較（±s）

評估指標(biāo) 軟件使用前 軟件使用后評估時(shí)間（min/人次） 10.2±2.55.5±2.3評估及時(shí)性（千人次及時(shí)性） 856（85.6%） 989（98.9%）

3 討 論

3.1 護(hù)理評估系統(tǒng)軟件使用的必要性

護(hù)理評估系統(tǒng)應(yīng)用軟件的研發(fā)思路及軟件使用落地結(jié)合了我院護(hù)理工作的需求，定位準(zhǔn)確、一體化多合一，體現(xiàn)了我院護(hù)理工作的與時(shí)俱進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了信息化條件下的流程改造，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)作規(guī)范，多功能集成，評價(jià)引導(dǎo)作用顯著，達(dá)到預(yù)期效果[10]。

3.2 護(hù)理評估結(jié)果同步到病人一覽表

精細(xì)化管理，護(hù)理評估結(jié)果自動生成高、中、低危風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度并同步到病人一覽表，高度融合，醫(yī)護(hù)人員共享全病區(qū)病人存在風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，實(shí)施有力的執(zhí)行督導(dǎo)，互聯(lián)互通是核心。

3.3 護(hù)理評估系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)自動提醒功能

智能化數(shù)據(jù)庫，軟件設(shè)定自動提醒功能，建立有效實(shí)用工具，補(bǔ)充便捷實(shí)用措施，構(gòu)建了切合護(hù)理安全的實(shí)踐體系，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量可控是關(guān)鍵，信息支持是保障的理念。

3.4 后期有待改進(jìn)的問題

下一步改造在二期，完善護(hù)理信息化建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，要多思多謀，后期護(hù)理信息化建設(shè)要不斷跟進(jìn)，扎實(shí)推進(jìn)精細(xì)化管理，提高護(hù)理人員技能，以重點(diǎn)內(nèi)涵建設(shè)為主線、以定位打造信息平臺為突破，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量安全建設(shè)，二期醫(yī)院將啟動移動護(hù)理信息系統(tǒng)（PDA），實(shí)現(xiàn)床旁實(shí)時(shí)評估同步記錄，護(hù)理部將把握機(jī)遇，精心設(shè)計(jì)，縮短護(hù)士站到病床旁的最后30米，保障安全。

綜上所述，我院護(hù)理部通過自行設(shè)定護(hù)理評估系統(tǒng)工具，與信息部門共同研發(fā)護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用軟件，集實(shí)時(shí)評估、評估量化值、護(hù)理措施同步記錄、評估缺項(xiàng)自動提醒等一體化多合一，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理實(shí)時(shí)評估結(jié)果、對應(yīng)護(hù)理措施自動生成并同步到護(hù)理記錄，達(dá)到了預(yù)期效果，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文件書寫的及時(shí)性、采取的護(hù)理措施的準(zhǔn)確性，縮短了書寫時(shí)間，提高了護(hù)士的工作效率及工作質(zhì)量，保障患者安全。