孫梓暄，許 瀟，趙媛媛，張 徐，嚴(yán)永敏，周麗萍，邵世和，錢 暉，龔愛華

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 江蘇 鎮(zhèn)江 212013

在中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會(huì)上，習(xí)總書記提出了“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，堅(jiān)定了我國醫(yī)學(xué)教育包括教學(xué)改革的方向，具備批判性思維、溝通協(xié)作意識(shí)、創(chuàng)新能力和終身學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才將成為推進(jìn)健康中國建設(shè)的主要力量。整合醫(yī)學(xué)問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(holistic integrative medicine problem-based learn- ing，HIM-PBL)摒棄了傳統(tǒng)的以教師為中心、以知識(shí)灌輸為導(dǎo)向的教育模式，是在醫(yī)學(xué)多元整合課程模式下，結(jié)合源于臨床病例的生動(dòng)教學(xué)案例，以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向的一類研討啟發(fā)式的教學(xué)方式[1-2]。HIM-PBL混合式教學(xué)則是在經(jīng)典HIM-PBL基礎(chǔ)之上有機(jī)融入在線醫(yī)學(xué)教學(xué)(如圖1所示)，改善在線教學(xué)內(nèi)容固化、案例主線不明、PBL有效自主學(xué)習(xí)資源不易搜取、知識(shí)體系不便梳理等諸多現(xiàn)狀。江蘇大學(xué)特色醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)混合式PBL研究是基于經(jīng)典HIM-PBL及在線開放課程教學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)之上，以整合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)課堂PBL為中心，前后輔以在線網(wǎng)絡(luò)資源教學(xué)，通過“引人入勝”“耐人尋味”的研討啟發(fā)式教學(xué)，促進(jìn)“善溝通、會(huì)應(yīng)用、能批判、可創(chuàng)新”的醫(yī)學(xué)人才培育，以應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科教育改革，加速推進(jìn)健康中國建設(shè)。

圖1 HIM-PBL混合式教學(xué)模式

1 經(jīng)典醫(yī)學(xué)PBL教育

問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(即PBL)發(fā)源于加拿大McMaster大學(xué)，至今已有40余年。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，現(xiàn)全球約有2 000所醫(yī)學(xué)院校(包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院近乎所有課程)均已采用PBL。而國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育采用PBL較為遲緩，最早香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開始實(shí)行PBL；內(nèi)地則是近十余年中才在汕頭大學(xué)、廣州醫(yī)科大學(xué)、上海中醫(yī)藥大學(xué)及復(fù)旦大學(xué)等高校中開展PBL。

PBL采用小組討論式學(xué)習(xí)，一般在可容納10余名學(xué)生的小型場(chǎng)所進(jìn)行，配有聯(lián)網(wǎng)電腦、投影儀、銀幕及可書寫白板；小組成員由PBL導(dǎo)師、學(xué)生組長、組員及記錄人組成，在組長引導(dǎo)下學(xué)生基于課程教學(xué)案例自主學(xué)習(xí)討論，導(dǎo)師僅作為協(xié)導(dǎo)者適當(dāng)管控小組討論方向、流程并進(jìn)行適度總結(jié)[3]。經(jīng)典的醫(yī)學(xué)PBL教育浪程如圖2所示。

圖2 經(jīng)典醫(yī)學(xué)PBL教育流程

2 混合式醫(yī)學(xué)PBL教育的發(fā)展

2.1 經(jīng)典醫(yī)學(xué)PBL教育中的問題

國內(nèi)醫(yī)學(xué)PBL教育現(xiàn)處于初期發(fā)展階段，雖有成效，但仍缺乏有趣有效的案例、學(xué)生自主學(xué)習(xí)資源不足、學(xué)習(xí)后期忽略知識(shí)體系梳理等諸多問題[4-5]。如何打破應(yīng)試化教育背景下的某些教師甚至學(xué)生的“以教師知識(shí)灌輸為導(dǎo)向”的傳統(tǒng)教學(xué)理念？如何撰寫既符合課程規(guī)劃又富有人性化、生活化的能充分激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣的PBL案例？學(xué)生從何處、如何更高效地獲取自主學(xué)習(xí)的知識(shí)資源？如何應(yīng)用現(xiàn)代教育技術(shù)將課堂PBL教學(xué)與在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)進(jìn)行有機(jī)融合，進(jìn)一步提升PBL的趣味性，豐富學(xué)生的自主學(xué)習(xí)資源，并便于知識(shí)體系的歸納總結(jié)。這一系列難題都是醫(yī)學(xué)PBL教育工作中需要迫切解決的。

2.2 在線醫(yī)學(xué)教學(xué)中的問題

在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)最早于2001年由麻省理工學(xué)院的開放課件項(xiàng)目發(fā)起，歷經(jīng)全球國際開放課程聯(lián)盟直至今日備受矚目的大規(guī)模在線開放課程(massive open online courses，MOOC)[6]，線上教學(xué)借助移動(dòng)互聯(lián)大背景、打破教學(xué)時(shí)空限制，意圖實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)教育的公開與公平，雖初見成效，但同樣存在諸多問題亟待解決。例如：現(xiàn)有在線課程仍多以固有框架進(jìn)行簡(jiǎn)單知識(shí)填充，缺乏特色與新意；建設(shè)耗費(fèi)巨大，卻因使用或維護(hù)不佳等原因?qū)е陆ǘ挥?；線上教學(xué)與線下獨(dú)立脫節(jié)，欠缺教學(xué)互動(dòng)等[7]。在醫(yī)學(xué)MOOC板塊中，部分課程或多或少同樣存在著設(shè)計(jì)保守、內(nèi)容陳舊、資源無趣、流程不當(dāng)以及評(píng)價(jià)無力等亟待改善之處，尤其是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐沒有有效地結(jié)合，難以激發(fā)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣、也難以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生應(yīng)用能力的提升[8-9]。因此，醫(yī)學(xué)在線教學(xué)在傳統(tǒng)知識(shí)章節(jié)講授基礎(chǔ)之上，也需要圍繞臨床病例或模擬某些特定醫(yī)學(xué)問題情境，展開問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)，即PBL。

2.3 以經(jīng)典PBL為核心的線上線下混合式醫(yī)學(xué)PBL

鑒于上述經(jīng)典課堂PBL與在線教學(xué)的各自優(yōu)劣之勢(shì)，二者確實(shí)應(yīng)各取所需、互為補(bǔ)充并有機(jī)融合，以達(dá)到雙贏的結(jié)果。而在醫(yī)學(xué)PBL教育改革中，經(jīng)典PBL與網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也并非沒有過交互[10-11]。于2009年廣州醫(yī)科大學(xué)在國內(nèi)就首次提出了網(wǎng)絡(luò)式PBL的概念，實(shí)現(xiàn)了在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上完成醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的全過程并取得了不錯(cuò)的效果[10]。這種主要依托于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)模式，確實(shí)能較好地適用于師生比過高的醫(yī)學(xué)?？圃盒?，但經(jīng)典PBL的氛圍、學(xué)生間思維的直接碰撞是網(wǎng)絡(luò)式PBL所欠缺的。所以，在教學(xué)資源條件允許的情況下，醫(yī)學(xué)PBL教育還是應(yīng)以經(jīng)典課堂討論為核心，輔助以在線網(wǎng)絡(luò)教學(xué)[12-14]。這種線上線下交融式的混合教學(xué)如何去設(shè)計(jì)、怎樣的流程與方法才能保證獲得更佳的教學(xué)效果？這是醫(yī)學(xué)PBL混合式教學(xué)急需去探索和實(shí)踐的。

3 基于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)整合的PBL混合式教學(xué)

3.1 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)教育改革現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)PBL教育的本質(zhì)是整合型教育，即以多學(xué)科的模式、通過多元整合以培養(yǎng)學(xué)生整合型的學(xué)習(xí)態(tài)度[15]。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在PBL之初便以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)整合醫(yī)學(xué)課程，使基礎(chǔ)學(xué)科間、基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科間相互融合、滲透。國內(nèi)醫(yī)學(xué)PBL教育亦是構(gòu)架于整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上并多應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)，在醫(yī)學(xué)技術(shù)類專業(yè)課程中卻鮮有整合化PBL的引入。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)屬醫(yī)學(xué)技術(shù)類專業(yè)，專業(yè)課程主要包括臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)、臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床血液學(xué)檢驗(yàn)及臨床檢驗(yàn)學(xué)等，學(xué)生通過課程學(xué)習(xí)掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的基本理論，并通過醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)操作技能的系統(tǒng)訓(xùn)練，儲(chǔ)備醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的基本能力。2012年，教育部對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科教育進(jìn)行了修訂，將原有“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”修訂為“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)”，學(xué)位由醫(yī)學(xué)學(xué)士更改為理學(xué)學(xué)士，學(xué)制由五年縮減為四年，突出該專業(yè)學(xué)生臨床基本技能的培養(yǎng)[16]。但在此專業(yè)修訂之后，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)除更名、調(diào)整學(xué)制之外，仍多沿用傳統(tǒng)的教育模式，改革工作不到位(如理論實(shí)踐脫節(jié)、教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法滯后)等問題至今仍普遍存在。

3.2 江蘇大學(xué)整合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)混合式PBL的研究與實(shí)踐

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)是江蘇省特色、品牌專業(yè)和國家級(jí)特色專業(yè)，2015年被江蘇省政府列為江蘇高校品牌專業(yè)建設(shè)工程一期項(xiàng)目。其中，臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、臨床血液學(xué)檢驗(yàn)為江蘇省精品課程，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)課程為江蘇省優(yōu)秀課程群。辦學(xué)50多年來培養(yǎng)了近4 000名醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人才，其中一大批致力于我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

江蘇大學(xué)在應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)本科的教育改革中，著重學(xué)生應(yīng)用實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力及綜合素養(yǎng)的提升，促進(jìn)“以教師為中心”教學(xué)向“以學(xué)生為中心”教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，倡導(dǎo)以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，即CBL、PBL及MOOC等啟發(fā)式教學(xué)改革的實(shí)踐，在一定程度上調(diào)動(dòng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)了學(xué)生的溝通意識(shí)與協(xié)作能力，但經(jīng)典PBL與MOOC教學(xué)相似仍有明顯的缺陷。其對(duì)學(xué)生的應(yīng)用力、整合力及創(chuàng)新力的提升并沒有發(fā)揮出預(yù)想的效果。而解決現(xiàn)有教學(xué)評(píng)價(jià)(如圖3所示)所反映突出問題的有效途徑之一，就是進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)PBL改革，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)整合基礎(chǔ)之上重塑在線課程，并結(jié)合在線教學(xué)優(yōu)化PBL。

3.2.1強(qiáng)化課程團(tuán)隊(duì)并開展有關(guān)PBL教育的研討加強(qiáng)課程團(tuán)隊(duì)成員對(duì)PBL、MOOC及微課教學(xué)理念與方法的培訓(xùn)，并以前期教學(xué)改革中的突出問題為導(dǎo)向，在課程團(tuán)隊(duì)中開展關(guān)于PBL教學(xué)的PBL研討及關(guān)于MOOC、微課等其他線上教學(xué)的PBL研討。通過研討，針對(duì)現(xiàn)有問題提出整改方案。團(tuán)隊(duì)經(jīng)學(xué)院PBL考核通過并參與過前期PBL教改的教師初步選定為PBL導(dǎo)師，導(dǎo)師需對(duì)整合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)混合式PBL進(jìn)行有趣地、詳細(xì)地教學(xué)設(shè)計(jì)、商討與制定。

3.2.2完善整合型醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)PBL案例PBL由經(jīng)驗(yàn)教學(xué)與案例教學(xué)兩者結(jié)合擴(kuò)展而來。案例可以源自真實(shí)的臨床病例，也可以是模擬某些特定問題的情境；可以以紙本形式也可以由多媒體、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至真實(shí)患者加以呈現(xiàn)[3]。PBL案例的設(shè)計(jì)、撰寫、審核、使用及評(píng)估是PBL的核心，需對(duì)課程團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)PBL案例的設(shè)計(jì)培訓(xùn)，鼓勵(lì)教師在借鑒國內(nèi)外案例的基礎(chǔ)之上原創(chuàng)案例。案例征集后初步審核案例的整合化、人性化、生活化、社區(qū)化及合理化，篩選既符合課程規(guī)劃又能充分激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣的案例，以投入后期使用。此外，對(duì)于原有案例，依據(jù)前期PBL教學(xué)評(píng)價(jià)中對(duì)案例的使用、評(píng)估意見(關(guān)注學(xué)生對(duì)案例的態(tài)度)，注重過往傳統(tǒng)教學(xué)中所忽視的德育教育，引入人文環(huán)節(jié)，新增富有人性化與生活化的案例情景，以充實(shí)、完善案例。

鑒于PBL為整合型教育，優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)案例需以多學(xué)科檢驗(yàn)技術(shù)整合化的臨床檢驗(yàn)病例為基礎(chǔ)，如圖4所示，以臨床常見病乙型病毒性肝炎檢驗(yàn)設(shè)計(jì)PBL案例，學(xué)生可通過這種整合啟發(fā)式的案例學(xué)習(xí)，全面掌握臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)及臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)等多項(xiàng)技術(shù)的基本理論與實(shí)踐應(yīng)用。

3.2.3依據(jù)案例創(chuàng)建醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)PBL在線教學(xué)平臺(tái)依據(jù)PBL案例重新審查現(xiàn)有在線開放課程學(xué)習(xí)資源(如表1所示)?？煞謨刹糠滞晟芇BL在線教學(xué)設(shè)計(jì)、課件與視頻制作，以及習(xí)題、討論主題等學(xué)習(xí)資源的儲(chǔ)備。這兩部分包括：其一，課堂PBL討論之前所需的供學(xué)生可自主學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)的淺層介紹；PBL案例所涉及的基本理論或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的原理及流程等，如臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)在線課程現(xiàn)有章節(jié)：“同卵不同樣—DNA的甲基化修飾”及“分子診斷的先河—Southern印跡雜交技術(shù)”等，而前期在線課程中未有體現(xiàn)的PBL所需的知識(shí)重點(diǎn)需要追加相應(yīng)課件及視頻的設(shè)計(jì)制作。其二，課堂PBL討論后可供學(xué)生回顧總結(jié)的、應(yīng)用性的、完整的知識(shí)體系的深度講授，包含所涉及病例的簡(jiǎn)介、基于病例發(fā)生發(fā)展機(jī)制所應(yīng)用的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的實(shí)際檢測(cè)方案、操作及結(jié)果分析等。依照上述兩部分完善PBL在線教學(xué)平臺(tái)，用于線下PBL的輔助教學(xué)。

圖4 依據(jù)臨床乙型病毒性肝炎檢驗(yàn)病例設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)整合案例

表1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)精品在線開放課程

3.2.4依據(jù)綜合教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)PBL混合教學(xué)模式改進(jìn)PBL定于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)課程中后期開展，根據(jù)案例劇情的分幕數(shù)量(一般為3～4幕)，開展3～4次，共6～8學(xué)時(shí)的PBL小組討論學(xué)習(xí)。課堂討論前，導(dǎo)師開放前期在線課程資源，案例涉及理論技術(shù)的相關(guān)課件及視頻介紹等，供學(xué)生通過閱讀病例資料提煉關(guān)鍵詞并提出相關(guān)學(xué)科問題，以明確學(xué)習(xí)目標(biāo)后自主查閱與討論。課堂討論中，學(xué)生基于案例自主學(xué)習(xí)討論，通過小組內(nèi)陳述、討論、分析、歸納、總結(jié)，形成螺旋式上升，共同完成小組學(xué)習(xí)目標(biāo)，期間導(dǎo)師適當(dāng)掌控小組討論并于討論后進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)。課堂討論后，如最后一幕PBL結(jié)束后，導(dǎo)師擇時(shí)開放后期在線課程資源，包括該病例的簡(jiǎn)介、發(fā)生發(fā)展機(jī)制、應(yīng)用技術(shù)的檢驗(yàn)方案、操作及結(jié)果分析的相關(guān)課件、視頻及習(xí)題等，供學(xué)生回顧整體案例，進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)與拓展討論。

融合PBL課堂與在線教學(xué)，對(duì)比醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)傳統(tǒng)教學(xué)與經(jīng)典PBL教學(xué)，創(chuàng)建混合式PBL評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，以促進(jìn)學(xué)生以自主學(xué)習(xí)為重要評(píng)判指標(biāo)，對(duì)教學(xué)過程、結(jié)果等進(jìn)行多元化考評(píng)，關(guān)注學(xué)生態(tài)度，包括學(xué)生對(duì)該教學(xué)方法、對(duì)學(xué)生組內(nèi)成員與導(dǎo)師、對(duì)教學(xué)案例的態(tài)度等，綜合教學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)PBL混合式教學(xué)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，江蘇大學(xué)特色醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)混合式PBL是在“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)本科教育的改革背景之下，以臨床分子生物學(xué)檢驗(yàn)、臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)、臨床免疫學(xué)檢驗(yàn)等多技術(shù)整合的臨床檢驗(yàn)病例為學(xué)習(xí)導(dǎo)向，基于病例案例構(gòu)建在線PBL資源，包括案例涉及理論、技術(shù)原理的基礎(chǔ)性學(xué)習(xí)資源和病例簡(jiǎn)介、發(fā)生發(fā)展機(jī)制、技術(shù)檢驗(yàn)方案、操作及結(jié)果分析的應(yīng)用性學(xué)習(xí)資源等，通過案例發(fā)放—在線基礎(chǔ)資源學(xué)習(xí)—課堂小組討論—在線應(yīng)用資源學(xué)習(xí)—課堂教學(xué)的啟發(fā)式教學(xué)模式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的態(tài)度，促進(jìn)應(yīng)用型、創(chuàng)新型及協(xié)作型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，為加速“健康中國”建設(shè)貢獻(xiàn)力量。