童 華，丁 琭，李小剛

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科， 西安 710061

在胸外科手術(shù)的麻醉過程中，經(jīng)常會(huì)使用肺隔離技術(shù)[1]，目的在于分隔雙肺，避免健側(cè)肺被患側(cè)肺的血液、分泌物、沖洗液污染，同時(shí)為外科醫(yī)師提供良好的操作視野。麻醉醫(yī)師還可以根據(jù)患者病生理改變對(duì)雙肺實(shí)施不同的通氣策略，從而確保患者手術(shù)過程中循環(huán)和呼吸穩(wěn)定[2]。目前，最常見、有效的肺隔離設(shè)備為雙腔管(double lumen tube，DLT)，如何快速、高效地實(shí)現(xiàn)雙腔管準(zhǔn)確定位是關(guān)乎麻醉手術(shù)成功與否的重要條件[3]。傳統(tǒng)的定位方式主要為聽診法、吸痰管實(shí)驗(yàn)[4-6]，雖對(duì)設(shè)備要求低，但操作主觀性和盲目性大，對(duì)位耗時(shí)長，漫長的學(xué)習(xí)曲線[7]顯示麻醉醫(yī)師在進(jìn)行插管操作的實(shí)踐初期很可能面臨失敗，容易打擊麻醉醫(yī)師插管自信心，對(duì)患者也容易造成傷害。纖維支氣管鏡是一種可視、無創(chuàng)的新型插管輔助器械，借助纖支鏡在直視下輔助雙腔管定位能克服傳統(tǒng)對(duì)位方法的缺點(diǎn)，大大提高了麻醉醫(yī)師的插管效率，有效保護(hù)患者的安全[8]。而如何快速、高效地讓麻醉醫(yī)師掌握纖支鏡輔助雙腔管定位技術(shù)，是我們?cè)诮虒W(xué)工作中非常重視的問題。為此，我們?cè)谠搶?shí)驗(yàn)中引入“多元綜合教學(xué)法”，采用“傳統(tǒng)講解與多媒體教學(xué)相結(jié)合—統(tǒng)一觀摩試教—模擬人操作一對(duì)一指導(dǎo)—集體討論—互助評(píng)價(jià)及總結(jié)”教學(xué)模式，并從教學(xué)效果和術(shù)者滿意度兩方面評(píng)價(jià)多元綜合教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在胸外科手術(shù)雙腔管插管對(duì)位中的表現(xiàn)差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取2017年1月至2018年6月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科工作和學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師共90名，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=45)和實(shí)驗(yàn)組(n=45)。兩組醫(yī)師在年齡、性別、學(xué)歷上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。既往纖維支氣管鏡引導(dǎo)雙腔支氣管導(dǎo)管插管操作學(xué)習(xí)經(jīng)歷對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)操作占比為1/45，對(duì)照組2/45，χ2=0.260，P=0.610，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組學(xué)生在正式操作前均參加過普通喉鏡氣管插管的培訓(xùn)，并獲悉該研究，自愿加入。

1.2 研究方法

該研究采用實(shí)驗(yàn)對(duì)照方法。兩組在插管前統(tǒng)一復(fù)習(xí)氣管—支氣管—肺葉—肺段等解剖學(xué)概念。插管對(duì)象為需要進(jìn)行全身麻醉的胸外科手術(shù)患者。

1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，講解常見的雙腔支氣管對(duì)位方法及原理。①聽診法：全麻插管后先向氣管套囊注氣，以正壓通氣時(shí)氣道不漏氣為準(zhǔn)。調(diào)整雙腔管位置，當(dāng)雙肺通氣聽診時(shí)，呼吸音與插管前相同，此時(shí)向支氣管套囊注氣。然后行單側(cè)肺通氣，通氣一側(cè)肺的上、下呼吸音與插管前相同，隨呼吸可見胸廓起伏，導(dǎo)管壁可見霧氣，肺順應(yīng)性良好，而非通氣肺的呼吸音消失，以此判斷雙腔管位置合適。②吸痰管通暢實(shí)驗(yàn)：插管時(shí)偏深，在保證患者不缺氧前提下，聽插管側(cè)呼吸音。如上肺無呼吸音則緩慢退管至呼吸音清晰，然后以標(biāo)有對(duì)側(cè)雙腔管管腔深度標(biāo)記的吸痰管通過，當(dāng)吸痰管到達(dá)雙腔管側(cè)孔位置時(shí)再往前，如遇較大阻力則逐漸退雙腔管，至吸痰管無阻力往前，表明雙腔管側(cè)孔正對(duì)另一側(cè)支氣管開口，以此判斷雙腔管位置合適。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組采用多元化綜合教學(xué)包括：

①將傳統(tǒng)講解與多媒體教學(xué)相結(jié)合：第一，結(jié)合圖片及3D解剖圖像和影像學(xué)三維圖像[9]，再次回顧呼吸系統(tǒng)解剖及生理學(xué)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)氣管支氣管立體三維空間結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，最終熟練掌握呼吸道正常結(jié)構(gòu)；第二，了解纖支鏡主體結(jié)構(gòu)、攝像頭—顯示器—吸引孔附屬設(shè)備、大致的操作原則和基本技巧，避免因纖支鏡使用不當(dāng)對(duì)患者和儀器造成損傷；第三，觀看纖支鏡引導(dǎo)雙腔管氣管插管技術(shù)的多媒體教學(xué)短片，識(shí)別氣管支氣管重要的定位結(jié)構(gòu)在纖支鏡下的表現(xiàn)。

②觀摩指導(dǎo)教師在模擬人上進(jìn)行纖支鏡插管操作，學(xué)習(xí)纖支鏡實(shí)際操作中的手法，如何握鏡、前進(jìn)、轉(zhuǎn)位。

③掌握基本操作技巧后在模擬人上真實(shí)操作，將電子纖維支氣管鏡檢查影像同步輸入錄像監(jiān)視儀上，在直視下一對(duì)一講解如何利用纖支鏡對(duì)雙腔支氣管進(jìn)行輔助定位。

④個(gè)人提出操作過程中遇到的問題，集體討論，指導(dǎo)教師或其他麻醉醫(yī)師可以給予建議。

⑤總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可再次在模擬人上進(jìn)行操作。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

培訓(xùn)8周后，從教學(xué)效果和術(shù)者滿意度兩方面評(píng)估兩種教學(xué)模式的效果。通過向麻醉醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷表評(píng)價(jià)教學(xué)效果，調(diào)查問卷內(nèi)容包括：是否激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和熱情、獨(dú)立完成雙腔支氣管插管的信心。共發(fā)放調(diào)查問卷90份，收回90份，回收率為100%。通過計(jì)算插管耗時(shí)(從確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)到完成定位的時(shí)間)、插管一次成功率評(píng)價(jià)術(shù)者對(duì)插管的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)評(píng)價(jià)

兩組麻醉醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果如表1所示。

表1兩組麻醉醫(yī)師問卷調(diào)查結(jié)果比較n(%)

項(xiàng) 目 實(shí)驗(yàn)組(n=45)贊同不贊同對(duì)照組(n=45)贊同不贊同激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和熱情43(95.5)2(4.5)33(73.3)12(26.7)提升獨(dú)立完成雙腔管插管的信心42(93.3)3(6.7)29(64.4)16(35.6)

由表1可以看出，實(shí)驗(yàn)組有95.5%的麻醉醫(yī)師認(rèn)為該教學(xué)方法激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和熱情，93.3%的麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成雙腔管插管的信心得到提升，顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)者對(duì)兩組麻醉醫(yī)師插管滿意度的結(jié)果比較

術(shù)者對(duì)兩組麻醉醫(yī)師插管滿意度的結(jié)果比較如表2所示。

表2 術(shù)者對(duì)兩組麻醉醫(yī)師插管滿意度的結(jié)果比較

由表2可以看出，實(shí)驗(yàn)組插管總耗時(shí)明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。實(shí)驗(yàn)組一次插管成功率為100%，對(duì)照組為62%，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

在胸外科手術(shù)中，雙腔管能否準(zhǔn)確定位直接關(guān)乎麻醉手術(shù)的順利進(jìn)行。對(duì)位不準(zhǔn)可能導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥、肺不張，分泌物不能順利吸出，引發(fā)氣道壓升高，最終引發(fā)呼吸、循環(huán)的不穩(wěn)定，從而增加術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可能引發(fā)術(shù)后肺部感染，延長住院時(shí)間，造成不良愈后[10]。臨床上最傳統(tǒng)、常用的對(duì)位方法為聽診法、吸痰管通暢試驗(yàn)，雖理論簡單、方法易行，但臨床應(yīng)用存在局限性。比如：進(jìn)行側(cè)臥位的胸外科手術(shù)時(shí)，首先患者取平臥位，采用傳統(tǒng)對(duì)位方法調(diào)整好雙腔管的位置，但在翻身過程中，雙腔管的位置可能也隨之發(fā)生細(xì)微改變，從而造成對(duì)位不準(zhǔn)，此時(shí)聽診區(qū)可能因?yàn)轶w位或手術(shù)區(qū)域受到影響，就無法應(yīng)用“聽診法”進(jìn)行定位。另外，聽診畢竟存在較大的主觀性，且屬于“盲法操作”，雙腔管一次對(duì)位成功率低，反復(fù)插管或調(diào)整對(duì)患者都是不良的刺激，不僅容易造成呼吸道粘膜損傷出血、喉頭水腫，也打擊了麻醉醫(yī)師插管的自信心。另外，多次嘗試也會(huì)延長不必要的手術(shù)和麻醉時(shí)間。

纖支鏡作為一種直視性的輔助腔內(nèi)定位設(shè)備，操作全程都在直視下，極大地減少了對(duì)組織的醫(yī)源性損傷，可有效保證患者的安全[11]。另外，纖支鏡方便觀察易于調(diào)整，我們可以在術(shù)中任何時(shí)間，尤其是在體位變化后再次進(jìn)行輔助定位，且不影響手術(shù)進(jìn)程，這就規(guī)避了體位變化對(duì)雙腔管位置產(chǎn)生的不良影響[12]，從而保證了在整個(gè)手術(shù)過程中雙腔管的對(duì)位都處在最佳的位置，減少了術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。

該研究中，麻醉醫(yī)師對(duì)纖支鏡輔助雙腔管定位的多元化綜合教學(xué)獲益頗多，并給予充分地肯定。調(diào)查問卷顯示，實(shí)驗(yàn)組中有95.5%的麻醉醫(yī)師認(rèn)為多元化綜合教學(xué)提升了的學(xué)習(xí)興趣和熱情，93.3%的麻醉醫(yī)師獨(dú)立完成這項(xiàng)操作的信心顯著增高。通過學(xué)習(xí)纖支鏡輔助雙腔管定位技術(shù)，麻醉醫(yī)師的插管耗時(shí)顯著縮短，一次插管成功率也顯著提高。熟練掌握呼吸系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)是實(shí)現(xiàn)雙腔管精準(zhǔn)對(duì)位的必要條件。多元化綜合教學(xué)中，首先應(yīng)用傳統(tǒng)講解結(jié)合多媒體教學(xué)，提供給麻醉醫(yī)師豐富的可視化內(nèi)容，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，降低了學(xué)習(xí)難度，也激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，大量、具體又形象的信息可以幫助麻醉醫(yī)師充分掌握相關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，讓復(fù)雜抽象的結(jié)構(gòu)關(guān)系變得一目了然，記憶容易且深刻[13]，顯著提高了記憶效率。接下來的觀摩及模擬教學(xué)，可以有效控制操作初期麻醉醫(yī)師對(duì)患者造成不必要的損傷，在操作過程中有任何問題，指導(dǎo)教師都可以隨時(shí)指出并幫助改正，而麻醉醫(yī)師結(jié)合之前掌握的解剖學(xué)知識(shí)，將鏡下結(jié)構(gòu)和解剖學(xué)關(guān)系有效地對(duì)應(yīng)起來，對(duì)內(nèi)鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨識(shí)能力也得到進(jìn)一步提升[14-15]，從而實(shí)現(xiàn)快速、高效地精準(zhǔn)定位。最后集體討論，大家可以充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對(duì)其他麻醉醫(yī)師提出的問題進(jìn)行充分思考，指導(dǎo)教師可以針對(duì)問題給予補(bǔ)充講解和評(píng)價(jià)，讓麻醉醫(yī)師的操作技巧在實(shí)踐和總結(jié)中得到高效地提升。

總之，多元化綜合教學(xué)有效幫助麻醉醫(yī)師掌握纖支鏡輔助雙腔管定位技術(shù)，在掌握理論和操作實(shí)踐的基礎(chǔ)上，能更加及時(shí)地發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)充分調(diào)動(dòng)了麻醉醫(yī)師的積極性，獲得了較好的臨床實(shí)踐效果。