孫 明，譚書韜，李世杰，劉碧天，趙文嫣，卜仁戈

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院：1 泌尿外科；2 普通外科， 沈陽 110004

泌尿外科實習(xí)教學(xué)是外科學(xué)臨床教學(xué)的重要組成部分。泌尿外科迅速發(fā)展、大型教學(xué)醫(yī)院專業(yè)化分工細致、微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用比例增多，對于進入泌尿外科進行短期實習(xí)的本科生來說，在有限的時間內(nèi)，所能見到的病種非常有限，也難以在短暫的實習(xí)課中深入了解臨床常用的治療手段以及手術(shù)操作技術(shù)。本科生由于缺乏臨床經(jīng)驗和感性認識，實習(xí)課常常如走馬觀花，跟隨教師進行教學(xué)查房，簡單了解接診過程并進行病例討論，或進行手術(shù)見習(xí)觀摩，實習(xí)效率較低，學(xué)生難以對實習(xí)的知識框架進行全面把握，對整體外科學(xué)習(xí)的幫助不大。因此，尋求能夠有效提高學(xué)生實習(xí)效率和學(xué)習(xí)積極性的新型帶教模式，是當(dāng)前泌尿外科實習(xí)教學(xué)工作的當(dāng)務(wù)之急。我們曾經(jīng)嘗試在本科生實習(xí)教學(xué)中采取CBL(case based learning)模式[1]，即根據(jù)實習(xí)大綱，在實習(xí)課前為學(xué)生引入核心病例作為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)材料，實習(xí)課堂上通過對病例的研究、學(xué)習(xí)、討論等，提高學(xué)生的參與效率和分析理解能力，較傳統(tǒng)常規(guī)以講授為主的教學(xué)模式取得了一定的進展。然而，單純的CBL模式需要在課前布置內(nèi)容，由學(xué)生進行一定的自學(xué)和準(zhǔn)備，而學(xué)生學(xué)習(xí)情況良莠不齊，教師無法全面把握，存在實施上的障礙和弊端，實踐效果有限。微信(WeChat)作為目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的智能手機免費即時通訊應(yīng)用程序，已經(jīng)覆蓋中國94%以上的智能手機，在學(xué)校本科生中覆蓋率基本達到100%。微信公眾平臺是騰訊公司在微信平臺的基礎(chǔ)上增加的、針對團體用戶推出的一項訂閱服務(wù)模塊。借助微信公眾平臺，用戶在申請一個微信公眾號之后，即可以在這個平臺上用文字、圖片或者語音的方式與關(guān)注過該公眾號的對象進行溝通與互動。用戶還可以進行消息推送、傳播等個性化服務(wù)。目前，已有成功使用微信公眾平臺進行醫(yī)學(xué)遠程教學(xué)推送的先例[2-3]。微信公眾平臺的介入給人們的移動學(xué)習(xí)提供了便利，隨著平臺功能的不斷完善，也給移動教學(xué)、互動教學(xué)提供了可能。根據(jù)泌尿外科的教學(xué)特點，我們認為基于微信公眾平臺的信息推送和資源建立，可能會有效加強CBL的教學(xué)效果，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，因此我們隨機選取部分實習(xí)學(xué)生作為研究對象，進行了對照實驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料

選取2016年9月—2017年9月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科進行臨床實習(xí)的98期臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生122人，隨機分為2組，每組61人。實驗組(微信CBL推送組)男27人，女34人，平均年齡(22.21±0.97)歲；對照組(常規(guī)CBL教學(xué)組)男25人，女36人，平均年齡(22.08±1.02)歲。兩組一般資料比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1對照組采用常規(guī)CBL教學(xué)方法，根據(jù)實習(xí)大綱內(nèi)容課前1周提供CBL學(xué)習(xí)病例資料，學(xué)生進行一定的自學(xué)，課堂根據(jù)教材內(nèi)容進行教學(xué)查房、操作演示和病例討論。

1.2.2實驗組采用基于微信平臺的CBL推送方式進行教學(xué)。課前1周按實習(xí)大綱要求，選擇病例資料；申請建立微信公眾平臺賬號，學(xué)生微信關(guān)注后，將CBL教學(xué)內(nèi)容分解，課前一周每日不間斷地在微信公眾平臺通過文字、圖片、視頻或者語音的形式推送當(dāng)天的教學(xué)內(nèi)容，包括可視化電子化病例材料、教學(xué)視頻短片、操作演示等，并布置作業(yè)，學(xué)生完成作業(yè)后可以通過推送的方式直接把作業(yè)推送到平臺，由教師進行在線點評和答疑。在課堂上進行教學(xué)查房、操作演示和病例討論的教學(xué)過程同對照組。

1.2.3結(jié)果評價根據(jù)微信平臺反饋監(jiān)測實驗組學(xué)生每日推送內(nèi)容完成率。采用出科考試和主觀學(xué)習(xí)感受問卷調(diào)查兩種方法量化。出科考試，包括基礎(chǔ)知識測試(筆試)，病例分析(筆試)，操作技能考核三部分，滿分均為100分。主觀學(xué)習(xí)感受采取不記名問卷方式對下述問題進行是或否的回答：是否增加了學(xué)習(xí)效率；是否提高了學(xué)習(xí)積極性；對所接受的教學(xué)方式是否滿意；是否覺得現(xiàn)有學(xué)習(xí)方式比以往更好。

2 結(jié)果

根據(jù)微信平臺完成率監(jiān)測，實驗組學(xué)生平均完成率為98.36%(日)。

2.1 出科考試成績

與對照組相比，實驗組學(xué)生的基礎(chǔ)知識筆試成績、技能操作考核結(jié)果、病例分析考核成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

2.2 主觀學(xué)習(xí)感受評價

實驗組與對照組相比，在現(xiàn)有的學(xué)習(xí)模式是否增加學(xué)習(xí)效率方面(50/61 vs 34/61)；是否提高學(xué)習(xí)積極性方面(57/61 vs 44/61)；對所接受的教學(xué)方式是否滿意方面(59/61vs 41/61)，是否覺得現(xiàn)有學(xué)習(xí)方式比以往更好(53/61 vs 40/61)均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

組 別 基礎(chǔ)知識(分)技能操作(分)病例分析(分)實驗組(n=61)(88.65±7.90)(86.76±8.51)(89.52±7.98)對照組(n=61)(82.36±8.23)(80.89±7.83)(81.19±9.05)P值0.0260.0310.041

3 討論

微信公眾平臺的產(chǎn)生使得醫(yī)學(xué)教育模式更加多樣化，尤其在臨床教學(xué)中有著巨大的應(yīng)用潛力和優(yōu)勢。已有學(xué)者利用微信公眾號建設(shè)教學(xué)互動平臺[4]，開展遠程PBL[5-6]教學(xué)；或與翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式相結(jié)合[6]，取得了成功的經(jīng)驗。該次教學(xué)實驗得到了比預(yù)期更好的結(jié)果：相較于傳統(tǒng)的CBL教學(xué)，基于微信公眾平臺的內(nèi)容推送和教學(xué)監(jiān)控明顯提高了學(xué)生短期臨床實習(xí)的教學(xué)效果，表現(xiàn)在理論知識植入更加扎實的同時，實踐能力和分析解決問題的能力亦有明顯地提高[7]。這是由于學(xué)生通過視頻、圖片和語音等多媒體資源循序漸進地持續(xù)推送學(xué)習(xí)內(nèi)容，在實習(xí)課前能夠?qū)σ恍┏橄蟮膬?nèi)容和需要理解的操作技能有了更真實、深入地體會和認識。因此，學(xué)生能夠更加有效地利用實體課上的時間，對教學(xué)查房、技能演示等內(nèi)容吸收更快，效率更高。另一方面，教師可以遠程在線監(jiān)控學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、作業(yè)完成情況和答疑，使教師更了解學(xué)生不易掌握的難點，進而在課堂上做到更有針對性的補充。我們通過微信公眾平臺，將原本需要一次性在較短時間內(nèi)灌輸給學(xué)生的內(nèi)容，分批次、分難度、由淺入深，引導(dǎo)性、階段性地推送給學(xué)生，使學(xué)生養(yǎng)成了規(guī)律學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)、循序漸進的良好學(xué)習(xí)習(xí)慣，單位時間內(nèi)的學(xué)習(xí)效率提高。而且微信推送的方式更加符合學(xué)生心理特點，易于接受，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性亦大大提高。從長遠來看，盡管微信平臺的建立需要耗費一定的成本，但微信平臺的推送內(nèi)容可以作為學(xué)習(xí)資源長久保存，便于學(xué)生反復(fù)記憶、分析和日后復(fù)習(xí)。對于教師來說，以往的臨床教學(xué)在課下時間把握很少，而微信平臺推送的方式使得教學(xué)更加便利，教師能更好地了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，提供比以往更多地互動答疑和溝通機會。教師在臨床上遇到的有特點適合學(xué)習(xí)的病例，也可以通過簡單編輯后直接進行推送和分享，大大改善了短暫實體課的局限性?；谖⑿牌脚_建立起來的電子化學(xué)習(xí)資料，更容易存儲和使用，也更利于未來根據(jù)教學(xué)需求的變化進行修改和訂正，對于教學(xué)資料的保存也更加安全便利。

然而，微信公眾平臺對教學(xué)的輔助作用也受到多方面因素的影響[8]，比如學(xué)生的興趣、偏好類型有個體差異，并不是一成不變的，這種方式并不一定適用于所有地區(qū)的所有學(xué)生，需要根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展水平，學(xué)生心理和社會環(huán)境特點進行選擇性試驗教學(xué)。同時，基于微信公眾平臺的CBL教學(xué)模式也存在一些問題，譬如學(xué)生可能因此造成注意力轉(zhuǎn)移，長時間沉迷于微信和手機；個別學(xué)生課前自覺學(xué)習(xí)效率較高而導(dǎo)致課上精力不集中；微信平臺亦缺乏系統(tǒng)、長期的維護和管理措施；教學(xué)效果的管理和評估還需要進一步的規(guī)范和細則進行量化等。但總之，這是一次有效果的、新的嘗試，在日后泌尿外科實習(xí)教學(xué)中可以逐步完善和開展。