王海燕 王正(通信作者)吳詩(shī)瑤

213161常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院病理科1，江蘇常州

225001揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院病理科2，江蘇揚(yáng)州

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤中最常見(jiàn)的組織學(xué)分型，雖然大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)較為典型，預(yù)后較好，但如何在術(shù)中冰凍檢查中正確診斷仍是病理科日常工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究收集近年來(lái)診斷的甲狀腺乳頭狀癌患者28例，總結(jié)其臨床病理學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

資料與方法

選取甲狀腺乳頭狀癌病例28例，均行術(shù)中冰凍檢查并確診，男2例，女26例，年齡26～69歲，平均44歲。體檢超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)20例，自行發(fā)現(xiàn)后經(jīng)超聲證實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié)8例。超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，可見(jiàn)毛刺，回聲不均，有穿入血流。

方法：手術(shù)切除標(biāo)本仔細(xì)檢查后，進(jìn)行解剖取材，大多數(shù)情況下垂直甲狀腺長(zhǎng)軸間隔2～5 mm平行書(shū)頁(yè)狀剖開(kāi)，選取灰白質(zhì)硬結(jié)節(jié)區(qū)域進(jìn)行取材，最好帶取部分周圍正常甲狀腺組織。均經(jīng)徠卡冰凍切片機(jī)進(jìn)行切片，手工HE染色，所有切片均在15 min內(nèi)完成。

結(jié) 果

所有腫瘤標(biāo)本直徑0.3～1.7 cm，其中兩灶及以上病變8例，其余為單發(fā)病灶。多數(shù)腫瘤為灰白結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等到偏硬，少數(shù)灰紅色，質(zhì)地偏軟，稍韌，腫瘤境界多不清，境界較清楚僅1例。

鏡檢：所有病例中，其中合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎6例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例。甲狀腺乳頭狀癌的病理組織學(xué)特定表現(xiàn)：①生長(zhǎng)方式：所有病例中腫瘤組織境界清楚僅1例，腫瘤周圍有纖維性包膜，鏡下大部分為濾泡樣結(jié)構(gòu)，僅見(jiàn)數(shù)個(gè)乳頭狀結(jié)構(gòu)。其余病例均為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。②腫瘤細(xì)胞核特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞核并無(wú)常規(guī)切片中見(jiàn)到的毛玻璃樣改變，所以甲狀腺乳頭狀癌常規(guī)診斷中的“毛玻璃樣核”這一特異性改變?cè)谛g(shù)中冰凍診斷中并無(wú)明確的診斷作用。其核的特征表現(xiàn)為核漿比例增高，核明顯增大，與周圍非腫瘤性甲狀腺組織相比，核為非腫瘤性上皮細(xì)胞核的2～3倍，核輪廓不規(guī)則，呈卵圓形、不規(guī)則形，偶見(jiàn)核溝，可見(jiàn)核內(nèi)假包涵體，核大小、形態(tài)不一，排列擁擠、重疊，失去極性。③組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞形成乳頭狀、濾泡樣結(jié)構(gòu)，大部分病例由這兩種結(jié)構(gòu)混合構(gòu)成。④砂礫體：與常規(guī)切片一樣，術(shù)中冰凍切片中可見(jiàn)砂礫體結(jié)構(gòu)。⑤腫瘤間質(zhì)：腫瘤間質(zhì)多伴有纖維化或促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，這種間質(zhì)反應(yīng)是主動(dòng)性的，表現(xiàn)為從腫瘤周邊或中心包繞、擠壓、穿過(guò)腫瘤組織。

討 論

標(biāo)本的檢查與取材：對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)中冰凍診斷，特別是微小乳頭狀癌，如何細(xì)致地觀察、規(guī)范地取材才是正確診斷的第一步?？偨Y(jié)如下：①標(biāo)本檢查：包括用肉眼觀察標(biāo)本的外觀、顏色、形狀，然后用手觸摸標(biāo)本的質(zhì)地，有無(wú)腫塊、結(jié)節(jié)等。②標(biāo)本剖開(kāi)方法：若臨床醫(yī)師已提前將病變剖開(kāi)，要從剖開(kāi)部位開(kāi)始向兩側(cè)每隔2～5 mm進(jìn)行平行剖開(kāi)。若標(biāo)本完好無(wú)剖解，根據(jù)實(shí)際情況選擇好標(biāo)本的剖解方向，一般垂直甲狀腺長(zhǎng)軸從標(biāo)本一側(cè)每隔2～5 mm進(jìn)行平行剖開(kāi)，邊剖邊觀察、觸摸，保證不遺漏任何微小病變。③取材注意事項(xiàng)：取材時(shí)，腫塊周邊要帶部分正常組織，以便鏡下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)形態(tài)的對(duì)比，更有利于診斷。送檢標(biāo)本中的所有灰白色纖維化樣區(qū)域均應(yīng)全部進(jìn)行取材。取材要避開(kāi)鈣化區(qū)域以保證切片質(zhì)量。

病理組織學(xué)特點(diǎn)：標(biāo)本取材后，如何把握甲狀腺乳頭狀癌的組織學(xué)特點(diǎn)是術(shù)中冰凍診斷的中心環(huán)節(jié)。術(shù)中冰凍甲狀腺微小乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①核的特點(diǎn)；②生長(zhǎng)方式；③組織結(jié)構(gòu)；④砂礫體；⑤腫瘤間質(zhì)。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為第1條和第2條標(biāo)準(zhǔn)為主要標(biāo)準(zhǔn)，在診斷過(guò)程中起決定性作用，其他標(biāo)準(zhǔn)為次要標(biāo)準(zhǔn)[1]。①核的特點(diǎn)：由于冰凍標(biāo)本未經(jīng)過(guò)福爾馬林固定，并不能見(jiàn)到毛玻璃樣核改變。要依據(jù)其他核特征進(jìn)行診斷，包括：a.核漿比明顯增高，核輪廓不規(guī)則，呈卵圓形、不規(guī)則形，核排列失去極性，大小、形態(tài)不一，呈擁擠、重疊狀態(tài)，表現(xiàn)為“上上下下”的感覺(jué)。b.核內(nèi)假包涵體在冰凍切片中表現(xiàn)為核“穿孔區(qū)”，即在核內(nèi)形成圓形空泡樣結(jié)構(gòu)，當(dāng)然這要與切片質(zhì)量欠佳造成的人工假象相鑒別，人工假象中這種“穿孔區(qū)”會(huì)大片密集出現(xiàn)，而真正的核內(nèi)假包涵體是散在分布的，密度并不很高。c.核溝是甲狀腺乳頭狀癌中細(xì)胞核膜內(nèi)陷形成的，但在冰凍切片中并不容易找到，非常少見(jiàn)或隱約可見(jiàn)，這可能與制片方式有關(guān)。②生長(zhǎng)方式：大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，濾泡型乳頭狀癌一般境界較清，可有包膜。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)表現(xiàn)為兩種方式，一種在纖維間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，另一種在正常甲狀腺組織內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。③組織結(jié)構(gòu)：腫瘤細(xì)胞形成乳頭狀、濾泡樣結(jié)構(gòu)，還有不典型形態(tài)包括流產(chǎn)型乳頭，明顯伸長(zhǎng)或不規(guī)則形的濾泡，被纖維間質(zhì)擠壓的小管樣結(jié)構(gòu)等。④砂礫體：與常規(guī)切片一樣，術(shù)中冰凍切片中可見(jiàn)砂礫體結(jié)構(gòu)，所謂砂礫體是呈同心板狀排列圓形鈣化物。⑤腫瘤間質(zhì)：腫瘤間質(zhì)多伴有纖維化或促纖維結(jié)締組織反應(yīng)，這種間質(zhì)反應(yīng)是主動(dòng)性的，表現(xiàn)為從腫瘤周邊或中心包繞、擠壓、穿過(guò)腫瘤組織。

鑒別診斷：甲狀腺乳頭狀癌還需與其他病變進(jìn)行鑒別[2]。①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的纖維化區(qū)域：此區(qū)域也會(huì)有纖維性間質(zhì)，擠壓正常甲狀腺濾泡或乳頭樣增生的甲狀腺濾泡，貌似甲狀腺乳頭狀癌在浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。但此種區(qū)域細(xì)胞無(wú)明顯核的異型性特征改變，而且結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中纖維間質(zhì)多與甲狀腺組織平靜相處，而非主動(dòng)性擠壓。②甲狀腺濾泡上皮乳頭狀增生：甲狀腺濾泡上皮增生活躍時(shí)，核漿比會(huì)增大，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，需鑒別。濾泡上皮乳頭狀增生時(shí)細(xì)胞核的極性依然存在，核并無(wú)明顯異型性，大小、形態(tài)基本一致，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可鑒別。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌只要取材細(xì)致、規(guī)范，再結(jié)合上述鏡下組織學(xué)特點(diǎn)，大部分可明確診斷。但術(shù)中冰凍并不能達(dá)到百分之百的正確率，部分特殊亞型、病變較小的病例、形態(tài)學(xué)不典型病例不必勉強(qiáng)，解決的策略是與臨床醫(yī)師溝通，告知具體病理組織學(xué)情況，必要時(shí)給出傾向性意見(jiàn)，然后待石蠟切片進(jìn)一步明確。