陸世穎 李海蘭 黃玲 彭小梅(通信作者) 何蓓蓓 張燕飛

530021廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧

慢性腎臟病(CKD)患者發(fā)病率逐年升高，進入終末期腎臟病維持性血液透析患者人數(shù)也逐年增多。從目前情況來看，動靜脈內(nèi)瘺依然是血液透析的首選血管通道[1]。良好的血管基礎(chǔ)是動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是否成功的前提條件，所以應(yīng)將血管保護方法作為一項重要的護理措施提供給CKD Ⅳ期患者，以保障患者一旦進入腎臟替代治療期可以有更多治療方式可供選擇[2]。這就要求作為腎病科的專業(yè)護士應(yīng)具備一定能力，有意識地保護CKD Ⅳ期患者血管，做好健康教育，為減輕患者痛苦，減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保護患者生命線而努力。近年來國內(nèi)外學(xué)者對CKDⅣ期患者血管保護的現(xiàn)狀及對血管保護的護理干預(yù)也有了進一步研究，主要歸為以下幾點。

CKD Ⅳ期患者血管保護現(xiàn)狀分析

動靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、維持時間長、內(nèi)瘺感染和栓塞發(fā)生率低的優(yōu)點，臨床上將其作為血液透析患者血管通路的首選。

腕部頭靜脈及橈動脈內(nèi)瘺則被認(rèn)為是建立動靜脈內(nèi)瘺的經(jīng)典位置[3]。目前認(rèn)為從遠(yuǎn)端選擇靜脈，堅持首選非慣用側(cè)前臂，先橈側(cè)后尺側(cè)。這樣的選擇順序[4]，充分利用了橈側(cè)動靜脈相對接近、易于穿刺等特點。而頭靜脈由于位置表淺、走向筆直易固定等優(yōu)點，被作為靜脈輸液的常用血管。

CKD Ⅳ期的腎臟病患者及家屬自身沒有血管保護意識，在其他科室進行治療時，沒做到有意識地保護前臂血管，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺首選血管反復(fù)進行穿刺引起血管內(nèi)皮損傷、出現(xiàn)瘢痕、內(nèi)膜增生，靜脈血管腔狹窄、脆性增加。

護士由于工作經(jīng)驗、責(zé)任心、對工作的熱忱度、觀察能力、情緒、患者血管條件等因素影響對患者血管穿刺的水平存在著差異。

交接班流程中未涉及血管方面內(nèi)容，有造瘺可能的患者未給予有效血管保護。

PICC 導(dǎo)管在臨床中由于安全、簡便等優(yōu)點被越來越廣泛地使用，但僅應(yīng)用于腎病患者靜脈輸注常規(guī)液的作用還沒有在臨床中鋪開，同時穿刺技術(shù)沒有在全員護士中培訓(xùn)、維護較普通穿刺復(fù)雜、費用昂貴等原因掣肘了腎臟病患者使用PICC導(dǎo)管。

CKD Ⅳ患者血管保護護理干預(yù)的方法分析

應(yīng)用QC 管理模式，進行PDCA 循環(huán)式持續(xù)質(zhì)量改進。在工作中查找問題、在問題中尋找方法、按方法制定流程、在流程執(zhí)行中改進服務(wù)、提高質(zhì)量。

與病員主管醫(yī)生溝通交流，能口服絕不靜脈給藥。

科室全員培訓(xùn)，將血管穿刺技術(shù)、CKD Ⅳ期以上患者穿刺血管的選擇原則作為獨立頂崗前考核內(nèi)容，全員考核通過。同時建立教學(xué)基地式培訓(xùn)單元，配備必須物品和器具，由科室資深專職老師給予一對一講解和問題分析，保障培訓(xùn)期護士高質(zhì)量學(xué)習(xí)效果。

健康宣教：針對患者和家屬在血管保護方面知識掌握程度，制定個性化宣教內(nèi)容。

加強患者的健康宣教，每日向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識1 次以上，每月開展2 次以上健康宣教講座，發(fā)放健康宣教手冊及卡片給患者等。

紅腕帶系于患者擬行動靜脈瘺術(shù)側(cè)手腕，松緊適宜，避免影響患者血液循環(huán)，以提示該側(cè)上肢有行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的可能，避免穿刺前臂腕部橈動脈、頭靜脈；其次為腕部尺動脈、貴要靜脈等。

拔針與按壓拔針時采用順進針角度中速拔針方法，這樣能有效減少拔針后疼痛、出血、皮下瘀血、靜脈硬化等情況[5]。

采取保護性護理操作，有計劃地選擇血管，先選擇遠(yuǎn)心端的小靜脈，保護近心端大血管。雙側(cè)上下肢交替使用，先用肢體末端手背、手指、足背小靜脈[6]。

結(jié) 語

CKD 是一組常見病、多發(fā)病，因此保護CKD 患者血管情況，對患者進行早期護理干預(yù)對我國乃至全球公共健康領(lǐng)域?qū)⒂兄匾饬x。血管通路并發(fā)癥的治療是終末期腎臟病(ESRD)患者系統(tǒng)治療的一項主要開支，耗資巨大。美國國立衛(wèi)生研究院估計，因為血管通路建立和相關(guān)并發(fā)癥住院費用每年可高達(dá)10 億美元。廣西ESRD 患者進入血透時已建立長期血管通路者僅占2.35%，遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，導(dǎo)致后期尿毒癥患者血管通路的并發(fā)癥更多，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更重，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量和生存期。而通過對CKD Ⅳ期患者血管通路實施早期護理干預(yù)，使患者頭靜脈及橈動脈等造瘺血管得到保護及合理應(yīng)用，減少血管不合理穿刺及并發(fā)癥的發(fā)生，同時配合醫(yī)生幫助患者更早的鍛煉并建立血管通路，能使CKD 患者行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率得以提高，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療費用。這是一項可持續(xù)性開展的工作，對縮短CKD 患者平均住院日，減輕患者痛苦，提升患者滿意度也具有一定的意義[7]。因此將血管保護方法作為一項重要的護理措施提供給CKD 早期的患者，以保障患者一旦進入腎臟替代治療期可以有更多治療方式可供選擇。醫(yī)護要對患者講解建立透析前血管通路建的重要性[8-9]。雖然目前臨床對于CKDⅤ期血管通路維護的研究很多，但對于CKDⅣ期血管保護現(xiàn)狀的調(diào)查和護理干預(yù)方法及效果探討的文獻不多，還需要進行更進一步的深入研究和探索。