李聰穎 楊偉民 黃文祥

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河南 鄭州 450052

本研究通過CTA聯(lián)合CTP觀察腦卒中后病灶區(qū)局部血流灌注情況，分析缺血性腦卒中后失語癥的發(fā)生與腦局部血流灌注的相關性，同時對影響其預后的危險因素進行分析，旨在為早期評估卒中后失語癥的發(fā)生、嚴重程度及長期預后提供新的方法和思路，提供早期積極干預治療的依據(jù)。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇2016-01—2017-10鄭州大學第一附屬醫(yī)院的腦梗死患者200例，其中男129例，女71例，年齡40～75(68.5±9.6)歲，發(fā)病時間3 h～12 d(10.32±1.65)d。納入標準：(1)符合第4屆全國腦血管病會議通過的《各類腦血管病的診斷和分類標準》，首次發(fā)作的急性(發(fā)病14 d內(nèi))腦梗死患者，并通過CT或MRI證實為左側(cè)半球單一梗死灶；(2)母語為漢語語種，且為單一語種；(3)意識清醒，可以完成失語檢查；(4)發(fā)病前智力正常，無精神病史，發(fā)病前言語功能正常。

1．2檢查方法

1．2．1 失語癥的檢查：采用北京大學高素榮教授制定的失語檢查法(Aphasia Battery of Chinese，ABC)進行檢查。

1．2．2 CT檢查：對納入患者進行頭頸聯(lián)合CTA及CTP檢查，分別測量患者前循環(huán)血管(頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈)狹窄程度、病灶及其對側(cè)大腦半球鏡像區(qū)的各項參數(shù)值(MTT、CBF)，計算CBF差異(ΔCBF=對側(cè)CBF-病灶側(cè)CBF)。

1．3分組根據(jù)失語評分分為失語組及非失語組，記錄2組一般情況：癥狀、體征、病變部位以及語言測試各項評分值，并同時記錄入院時NIHSS及出院6個月后改良的Rankin量表(MRS)評分。

2 結(jié)果

2．1 2組血管狹窄分類比較失語組頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈狹窄率均高于非失語組，差有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組病灶分布情況比較所有患者均經(jīng)MRI 證實為左側(cè)半球單一梗死病灶，組間比較見表2。

2．3失語與局部腦灌注(rCBF)的相關性分析失語組與非失語組的ΔCBF分別為(0.83±0.11) 和 (0.66±0.12)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.54，P<0.05)。表3為失語評分與不同部位腦灌注量 (CBF) 的相關性分析，可見不同部位腦血流 (rCBF) 灌注與語言功能障礙有關，自發(fā)談話僅與 Broca 區(qū)rCBF呈正相關 (P<0.05)；理解力與Wernicke 區(qū) rCBF 呈正相關(P<0.05)，而與其他部位無相關，復述及命名的評分值均與顳葉 rCBF 呈正相關；由此可見語言功能受損的程度與局部腦灌注降低的程度呈正相關。

2．4嚴重失語危險因素Logistic回歸分析將年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、局部低灌注、高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia，HHcy)、吸煙史、飲酒史、心臟病史及入院NIHSS評分應用單因素Logistic回歸分析(表4)，發(fā)現(xiàn)年齡、糖尿病、高血壓、局部低灌注、入院NIHSS評分可能是其預后不良的危險因素，進一步將其引入多因素Logistic回歸模型中發(fā)現(xiàn)，年齡、局部血流灌注情況、入院NIHSS評分進入回歸方程(表5)，提示與失語嚴重程度相關。

3 討論

腦卒中具有疾病與障礙共存的特點，約70%的腦卒中患者存在不同程度的功能障礙[1-5]，其中卒中伴失語癥的發(fā)病率約28%[6-7]，卒中后存活的患者中仍有10%～18%遺留不同程度的言語功能障礙[8-11]，為其帶來沉重的心理負擔，卒中后失語患者也成為抑郁情緒的高發(fā)人群[12-14]，給患者帶來極大不便。

表1 2組血管狹窄分類比較 [n(%)]

表2 2組灌注減低患者病灶分布情況比較 [n(%)]

表3 失語評分與不同部位腦灌注量(rCBF)的相關性分析

注：aP<0.05

表4 嚴重失語危險因素分析的單因素分析結(jié)果

表5 失語危險因素分析的多因素分析結(jié)果

國內(nèi)外前期研究表明[15-20]，失語癥的發(fā)生大多與Broca區(qū)及Wernicke區(qū)直接受損或遠隔效應有關。腦梗死后Broca區(qū)及Wernicke區(qū)的腦組織受損引發(fā)局部微環(huán)境變化，細胞膜受損引發(fā)一系列的生物化學和(或)分子生物學“瀑布樣”事件，導致軸突損傷和神經(jīng)元的死亡[21-25]。遠隔效應[26-28]是由于腦卒中后阻斷皮質(zhì)語言功能區(qū)域皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的纖維聯(lián)系，皮質(zhì)中樞之間或皮質(zhì)與低級中樞之間的聯(lián)系中斷，大腦皮質(zhì)發(fā)生功能及代謝紊亂，從而影響語言功能，導致失語的發(fā)生。有學者發(fā)現(xiàn)[29-35]，部分右利手的右側(cè)大腦半球梗死患者也有失語的發(fā)生，目前稱之為交叉性失語，其病變部位多位于丘腦和基底節(jié)區(qū)，發(fā)病機制仍存在爭議。正電子發(fā)射斷層掃描(positron emissiontomograhhy，PET) 表明，右側(cè)大腦半球梗死患者急性期代謝率的減低也可能發(fā)生在對側(cè)半球，與交叉性失語有關[36-45]。

本研究共納入200例急性腦梗死患者，失語組127例，其中69例患者病灶區(qū)血流灌注減低，非失語患者73例，11例存在病灶區(qū)血流灌注減低，失語組病灶區(qū)腦血流灌注減低較非失語組更為顯著(P<0.05)，表明失語和病灶區(qū)血流灌注關系密切，且不同失語類型與不同病灶部位的灌注減低相關：自發(fā)談話僅與Broca區(qū)rCBF呈正相關 (P<0.05)，與其他部位rCBF無關，理解力與Wernicke區(qū)rCBF呈正相關(P<0.05)，而與其他部位無相關性，復述及命名的評分值均與顳葉rCBF呈正相關，與其他部位無關，與既往研究一致，不同部位腦血流(rCBF)與語言功能障礙有關，且失語嚴重程度與局部血流灌注減低量呈正相關，而在探討失語類型與局部血流灌注相關性外，本研究進一步分析了影響卒中后失語患者預后的危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡>60歲、入院NIHSS評分較高及局部血流灌注不足與腦梗死后失語預后不良有關。