盧明聰 符大勇 孟 云 周建國△ 馬先軍 劉曉麗

南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院 1)放射科 2)腦病科，江蘇 連云港 222004

缺血性腦卒中為我國最常見的腦卒中類型，約占3/4。其發(fā)生機制為供血動脈的狹窄、嚴重閉塞導致腦組織的血供減少或停滯，導致腦實質缺血缺氧，進而發(fā)生軟化[1-4]。目前，急性期治療多采用溶栓、血管內治療以及抗血小板治療等，但急性腦梗死出血轉化(hemorrhagic transformation，HT)的發(fā)生直接影響臨床治療的有效性和安全性。本研究通過量化的表現(xiàn)彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)及全腦血流量(cerebral blood flow，CBF)值預測大面積急性腦梗死發(fā)生出血轉化的可能性，有利于臨床采取個性化、精準化治療方案。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2016-01—2018-06在南京中醫(yī)藥大學連云港附屬醫(yī)院經臨床和影像學證實的60例急性期缺血性腦卒中患者，男38例，女22例，年齡42～86歲；臨床癥狀：偏身麻木、肢體不利、頭暈、頭痛及言語不清等。

1．2納入及排除標準納入標準：(1)入組患者均符合2018年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準；(2)患者行首次MR檢查時間為發(fā)病72 h以內；(3)腦梗死面積≥5 cm2；(4)首次MRI檢查未見腦出血，2周內復查MRI或CT提示HT。排除標準：(1)腦干或基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死；(2)由于外傷、腫瘤、血管畸形及凝血功能異常導致的顱內出血。

1．3儀器與方法使用GE 3.0T 750 磁共振掃描儀進行檢查，8通道相控頭頸線圈。對所有患者行軸位T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、SWAN、ASL檢查。DWI參數(shù)：TR/TE=6 000 ms/73.5 ms；3D-ASL參數(shù)：TR/TE=5 369 ms/10.5 ms，F(xiàn)OV24 cm×24 cm，分辨率512×8，NEX3次，標記后延遲時間2 500 ms；SWAN參數(shù)：TR/TE=37.4 ms/22.9 ms，層厚2 mm，NEX0.70次，帶寬62.5 kHz，反轉角20°。

1．4數(shù)據(jù)處理和分析將原始數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.6工作站，使用Functool軟件，通過ADC偽彩圖選取感興趣區(qū)(regions of interest，ROI)，并測量ADC值，每個ROI隨機測量3次、取其平均值。分析量化的ADC值與HT的相關性。將3D-ASL原始數(shù)據(jù)信息經Functool軟件處理后得出全腦血流量(CBF)偽彩圖，依據(jù)CBF偽彩圖提示梗死核心區(qū)是否出現(xiàn)點狀或條片狀高灌注信號分為高灌注組和低灌注組，結合DWI圖像，觀察梗死核心區(qū)異常灌注信號，當發(fā)現(xiàn)高灌注信號時測量其CBF值，無高灌注信號則隨機測量低灌注區(qū)，對每處感興趣區(qū)重復測量3次，取其平均值[5-8]，評估梗死核心區(qū)不同灌注狀態(tài)、CBF值與HT發(fā)生的相關性。依據(jù)SWAN序列顯示梗死核心區(qū)是否出現(xiàn)點狀或斑片狀低信號作為判定HT標準，按歐洲急性卒中合作研究(ECASS)診斷標準，通過CT或MRI SWAN序列檢查將HT分為：(1)出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)，包含梗死核心及周圍無占位效應的斑點狀出血。(2)實質血腫(parenehymal hemorrhage，PH)，包含出血少、出血面積<梗死面積30%的PH1型；出血面積>梗死核心30%且有占位效應或遠離梗死核心的出血，即PH2型[9-12]。

2 結果

入組患者60例，其中HT患者35例，HT轉化組ADC值低于無HT組(見表1)；梗死核心區(qū)高灌注出血轉化率明顯高于低灌注組。見表2、表3。

表1 梗死核心區(qū)ADC值與出血轉化發(fā)生率比較±s)

表2 梗死核心區(qū)灌注類型與出血轉化發(fā)生率比較 (n)

表3 梗死核心區(qū)不同灌注類型CBF值與出血轉化發(fā)生率比較±s)

3 討論

3．1大面積急性腦梗死出血轉化發(fā)病機制HT是在腦組織缺血、缺氧和壞死的基礎上繼發(fā)的出血。其發(fā)病機制包括：(1)梗死區(qū)血管壁內皮細胞的變性壞死導致血管通透性增加，導致紅細胞外滲；(2)閉塞血管自發(fā)或治療后再通引起的再灌注損傷；(3)梗死灶周圍反應性水腫導致毛細血管受壓，待水腫消退后側支循環(huán)開放，毛細血管的缺血損傷容易發(fā)生破裂，引發(fā)HT[13-16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死后出血轉化與梗死范圍有一定相關性，梗死核心與HT發(fā)生呈正相關[17-20]，少量出血相對于臨床治療所產生的影響較小，但隨著出血量的增加加大了臨床不良預后的發(fā)生概率。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)，非血腫型HT患者的臨床療效優(yōu)于血腫型HT，且治療后NIHSS評分低于血腫型HT。

3．2梗死核心區(qū)ADC值與HT發(fā)生的相關性彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種基于水分子布朗運動的成像方法[21-24]，梗死核心區(qū)腦細胞腫脹限制了細胞外水分子的運動，在DWI上呈高信號，我們將其定義為梗死核心區(qū)(圖1～2)。同時可以通過表觀彌散系數(shù)(ADC)圖像量化彌散受限程度，ADC值下降程度和細胞毒性水腫呈正相關。本研究中HT轉化組ADC值低于無HT組(P<0.05)，提示ADC值間接反映梗死區(qū)域神經組織缺血壞死程度，血腦屏障破壞越明顯，HT的發(fā)生可能性增加。

3．3缺血梗死區(qū)灌注狀態(tài)與HT發(fā)生的相關性ASL成像技術通過利用自體動脈血中的水分子作為內源性對比劑，利用反轉脈沖于成像平面上游將其標記，通過將信號標記圖像減影沒有標記圖像，得出灌注圖像[25-28]。通過偽彩區(qū)分不同腦組織血液灌注狀態(tài)，觀察更為直接。因為標記的是動脈血中的水質子，ASL可通過測定CBF值量化單位時間內流經一定量腦組織血液(圖1～2)。WANG等[12]研究證實，梗死核心區(qū)血腦屏障的破壞、側支循環(huán)開放以及責任血管的再通可引發(fā)高灌注，當梗死核心區(qū)及周圍高灌注時提示缺血梗死區(qū)動脈血液供應的增加，CBF偽彩圖顯示為斑點狀、團片狀、條狀或不規(guī)則片狀高灌注信號，提示HT發(fā)生概率增加，特別是梗死核心區(qū)出現(xiàn)明顯高灌注時。本研究中梗死區(qū)高灌注組CBF值大于低灌注組，梗死區(qū)高灌注組HT發(fā)生率明顯高于低灌注組(P<0.05)。

HT既是急性腦梗死的自然轉歸，也是最常見的并發(fā)癥之一，微出血可能對于患者的治療及預后影響較小，但是隨著出血量的增加，可能會加重患者的病情，增加患者的致死致殘率[29-33]。通過梗死核心區(qū)ADC值及CBF值的測量可以為HT的發(fā)生提供監(jiān)測，能夠為臨床醫(yī)師提供HT風險預測，這對于臨床治療方案的選擇及預后評估具有重要臨床應用價值[34-38]。

圖1 A～D：為同一病人，女，80歲，因言語不利1 d入院，A：DWI像示左頂葉急性腦梗死；B：ASL像示左頂葉病灶CBF值35.6～44.1 mL/(100 g×min)，較右側降低，局部見點狀高灌注，CBF值達97.5 mL/(100 g×min)；C：ADC像左頂葉病灶ADC值0.63～0.66(10-3mm2/s)；D：SWI像示病灶內點狀HTFigure 1 A-D：is the same patient，female，80 years old，hospitalized for 1 day because of speech impairment.A：DWI shows acute cerebral infarction in left parietal lobe；B：ASL shows CBF value of left parietal lobe lesion 35.6-44.1 mL/(100 g×min)，which is lower than that of right side，with spot-like high perfusion and CBF value of 97.5 mL/(100 g×min)；C：ADC shows ADC value of left parietal lobe lesion 0.63-0.66 (10-3 mm2/s)；D：SWI shows dot-like HT in the lesion

圖2 A-D為同一病人，女，85歲，因右側肢體活動不利3 h入院，A：DWI像示左額顳枕頂葉急性腦梗死；B：ASL像示病灶CBF值12.8～29.6 mL/(100 g×min)，較右側降低，邊緣見點狀高灌注，CBF值達66.2 mL/(100 g×min)；C：ADC像病灶ADC值0.38～0.66(10-3mm2/s)；D：SWI像示病灶邊緣多發(fā)點狀HT
Figure 2 A-D：was the same patient，female，85 years old，who was hospitalized for 3 hours because of poor right limb movement.A：DWI showed acute cerebral infarction in left frontotemporal-parietal lobe；B：ASL showed CBF value of 12.8-29.6 mL/(100 g×min)，which was lower than that of the right side，with dot-like high perfusion at the edge and CBF value of 66.2 mL/(100 g×min)；C：ADC showed ADC value of 0.38-0.66 (10-3mm2/s)；D：SWI showed multiple spots HT on the edge of the lesion