高蘭 仇新娟(通訊作者) 楊勝娣
214023江蘇省無錫市人民醫(yī)院急診中心,江蘇 無錫
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭[1]?;颊吣缢畷r淡水可通過呼吸道和胃腸道進入人體,使肺泡表面活性物質(zhì)滅活,肺順應(yīng)性下降,肺泡塌陷,肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)大量滲出,通氣血流比例失調(diào),出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥[2]。2013年1月-2018年12月成功搶救護理溺水并發(fā)ARDS患者8例,采取“四個早期”的治療護理,最終均治愈出院?,F(xiàn)將護理體會報告如下。
本組患者8 例,男5 例,女3 例,年齡18~81 歲,平均45 歲。8 例患者在搶救室均得到及時治療護理后轉(zhuǎn)入ICU 繼續(xù)監(jiān)護治療,最后痊愈出院。
快速分診及時搶救:急診分診護士快速評估生命體征,迅速護送患者入搶救室紅區(qū)搶救,紅區(qū)護士安排床位立即予以心電監(jiān)護,快速建立有效的靜脈通道,同時采集血標(biāo)本,清除呼吸道分泌物,吸氧,密切觀察病情變化。
早期人工氣道的建立與管理:8例患者溺水均并發(fā)ARDS,表現(xiàn)為呼吸淺慢、血氧飽和度下降,立即協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸,保證了有效通氣,機械通氣是ARDS 患者最重要的治療措施。做好排痰護理,及時清除分泌物,然后是充分通氣,促進肺復(fù)張。使用胃腸減壓,防止反流,并進行充分的氣道濕化。協(xié)助醫(yī)生應(yīng)用小潮氣量,以PEEP遞增法進行肺復(fù)張行肺保護性通氣策略過程中,做好病情和壓力監(jiān)測。
體溫管理:患者入院時因溺水,通常會呈輕度體溫過低狀態(tài),且肺部感染。目前意外低體溫癥的研究有限[3],導(dǎo)致對其認(rèn)識不足,不同機制、不同原因、不同并發(fā)癥、不同溫度的低體溫應(yīng)該如何復(fù)溫,復(fù)溫速度的快慢對機體有何影響,如何復(fù)溫才能避免后遺癥的發(fā)生,均有待于進一步研究。我科采用了加蓋兩床被子,并用了37℃輸液加溫設(shè)備進行輸液,每0.5 h監(jiān)測體溫,1.5 h后體溫上升至36.2℃停止復(fù)溫。
俯臥位通氣:有研究顯示[4],對肺內(nèi)源性ARDS 患者,4 h 甚至更長時間的俯臥位通氣最為有效,對ARDS 患者來說,實行俯臥位通氣最困難的就是如何翻轉(zhuǎn)患者。Dirkes 等認(rèn)為[5],只有經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的護士采取標(biāo)準(zhǔn)化操作流程,才能保障俯臥位通氣的安全實施。我科在患者發(fā)病24 h 內(nèi),實行4 h 俯臥位通氣,應(yīng)用扁帶加固呼吸機管道,在患者雙側(cè)髂前上棘、肩部等處應(yīng)用泡沫吸收貼來保護皮膚。在醫(yī)生指導(dǎo)下將患者翻至俯臥位,再將軟枕墊于頜下,臉偏向一側(cè),保證各管路通暢,嚴(yán)密觀察血壓、心率及血氧飽和度。
液體管理:對溺水患者來說,液體管理也是比較困難的,患者入院時大都存在血壓低的情況,器官灌注不足,應(yīng)早期給患者做床邊血液濾過治療,液體負(fù)平衡可以改善肺部狀況。
低鈉血癥的護理:溺水患者因吸入過多淡水而引起低鈉血癥,低鈉血癥易誘發(fā)腦水腫,一旦發(fā)生低鈉血癥應(yīng)及時補鈉,同時限水治療。輸液時要控制滴速,加強巡視,監(jiān)測每小時尿量,遵醫(yī)囑及時復(fù)查血鈉,防止補鈉過快導(dǎo)致血漿滲透壓快速上升進而引起腦組織脫水。
腦水腫急救護理:嚴(yán)密觀察患者病情變化,及時發(fā)現(xiàn)意識、瞳孔、呼吸變化,有無抽搐、嘔吐等腦水腫癥狀,嘔吐時頭偏一側(cè),迅速清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。發(fā)生腦水腫時遵醫(yī)囑快速輸注甘露醇,這樣可減輕腦水腫。
溺水并發(fā)ARDS 患者搶救成功的關(guān)鍵是做到“四個早期”,即早期人工氣道建立、早期肺保護通氣策略、早期中心靜脈導(dǎo)管建立、早期容量監(jiān)測;做好各種管道的護理、特殊用藥及基礎(chǔ)護理,嚴(yán)密觀察病情變化,防止腦水腫、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生。