柳真裕

542800賀州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西賀州

血管性癡呆是臨床上常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性疾病，是由于血管病變導(dǎo)致腦損害而引起的癡呆，在所有癡呆中大約占10%～50%。血管性癡呆發(fā)病于不同類型的腦血管疾病中，可造成不同程度的腦功能障礙。國(guó)外有多種公認(rèn)診斷腦血管癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，但側(cè)重點(diǎn)不同，須與阿爾茨海默病鑒別，容易出現(xiàn)混淆?，F(xiàn)有研究表明，血管性癡呆是可以預(yù)防的疾病，要加強(qiáng)診治，早期干預(yù)能夠逆轉(zhuǎn)病情。防治血管性癡呆已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)和西醫(yī)在治療血管性癡呆方面均有一定的成果。

血管性癡呆的診斷

早期診斷血管性癡呆具有重要意義，但由于血管性癡呆發(fā)病特殊，在早期診斷中有一定難度。需要了解血管性癡呆發(fā)病的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防干預(yù)。診斷血管性癡呆首先要對(duì)癡呆進(jìn)行確診，然后了解患者心腦血管疾病病史[1-2]。診斷血管性癡呆，不僅要綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，還要考慮其他綜合因素，如病史、年齡等。血管性癡呆的危險(xiǎn)因素不僅為心腦血管疾病，往往由于患者自身危險(xiǎn)因素，以及其他環(huán)境因素的共同作用所導(dǎo)致。自身因素包括遺傳、非遺傳因素[3-5]。最新發(fā)現(xiàn)的有微量元素、激素、高同型半胱氨酸血癥、神經(jīng)免疫、感染等因素。

導(dǎo)致血管性癡呆最主要的因素之一是反復(fù)性腦卒中，其改變了腦組織的結(jié)構(gòu)和功能。腦卒中的體積、位置和血管性癡呆有密切關(guān)系。左側(cè)大腦前、后動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生病變，更容易損害認(rèn)知功能。也有無(wú)癥狀性腦梗死，尤其是皮下白質(zhì)病變。目前公認(rèn)在認(rèn)知損害中，額葉病變、前腦、丘腦、左側(cè)大腦半球病變有重要影響[6]。血管性癡呆與病灶的體積也有關(guān)系，體積越大，對(duì)相關(guān)腦組織越容易發(fā)生損害，如果超出代償能力，就會(huì)導(dǎo)致癡呆癥狀。

心腦血管疾病會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，大約48%的血管性認(rèn)知損害患者及55%的血管性癡呆患者有高血壓病史[7-8]。57%的血管性認(rèn)知損害及76%的血管性癡呆有卒中病史。治療高血壓可以降低血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)或延緩病程。皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病，可導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，與脂質(zhì)代謝異常、糖尿病、高血壓等導(dǎo)致的微循環(huán)障礙有關(guān)。心房纖顫是導(dǎo)致認(rèn)知功能低下的獨(dú)立因素，心臟病是潛在的危險(xiǎn)因素。積極治療心腦血管疾病，有利于血管性癡呆的預(yù)防。

血管性癡呆發(fā)病中年齡是一個(gè)比較重要的因素，多發(fā)于55 歲以上人群，年齡越大，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北美洲和歐洲的血管性癡呆比較常見(jiàn)，但在中國(guó)、日本、俄羅斯國(guó)家患者更多。教育作為癡呆的一個(gè)保護(hù)因素，文化程度越高，相對(duì)發(fā)病率越低。但同時(shí)也會(huì)受到其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的影響，如經(jīng)歷、收入、職業(yè)等。心理因素和血管性癡呆有關(guān)，有抑郁癥的患者其患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)高于非抑郁癥者[9-10]。血管性癡呆的一個(gè)早期預(yù)兆可能是抑郁。其他因素，如吸煙、心理壓力過(guò)大、酒精濫用等，均是危險(xiǎn)因素。近年來(lái)研究認(rèn)為血管性癡呆與遺傳因素有關(guān)，60%的血管性癡呆患者，有芳香硫酸酯酶假性缺陷，可能是導(dǎo)致血管性癡呆的一個(gè)危險(xiǎn)因子。ApoEε4基因水平可以預(yù)示缺血型腦血管病血脂增高?？傊?，血管性癡呆是多種因素共同作用的結(jié)果。

血管性癡呆的常用診斷方法有CT、MRI、灌注成像(PI)、彌散加權(quán)成像(DWI)、正電子發(fā)射體層攝影(PET)等檢查，同時(shí)近年來(lái)還出現(xiàn)了CT血管造影術(shù)(CTA)、多排螺旋CT、CT 灌注成像、數(shù)字減影血管造影(DSA)等技術(shù)檢查。CTA相比DSA，能夠更清楚觀察顱內(nèi)動(dòng)脈的整體情況，對(duì)血管的管壁、管腔均可以清楚顯示，簡(jiǎn)單快速，并且創(chuàng)傷小，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)主要在對(duì)腦血流灌注估測(cè)時(shí)使用。多排螺旋CT檢查，可以彌補(bǔ)過(guò)去CT 灌注成像的不足[11-13]。癡呆患者應(yīng)用PET 腦成像廣泛，可以對(duì)大腦能量代謝的途徑和過(guò)程進(jìn)行明確分析，對(duì)鑒別阿爾茨海默病和血管性癡呆有重要作用。

血管性癡呆的治療

西醫(yī)治療：目前治療血管性癡呆尚無(wú)特效藥物，臨床上多采用抗凝劑治療，如阿司匹林等，可以減輕癡呆程度，預(yù)防卒中，能夠抗血小板聚集。改善腦循環(huán)的藥物有鈣離子拮抗劑、二氫麥角堿類、罌粟堿樣作用藥物、維生素E和維生素C、煙酸類制劑。鈣離子拮抗劑有二苯烷胺類、二氫吡啶類，可以防止自由基損傷，增加腦血流量，如尼莫地平[14-16]。二氫麥角堿類，能夠阻斷α受體，改善腦細(xì)胞代謝，擴(kuò)張腦血管，提高記憶力和反應(yīng)性，改善血管性癡呆的癥狀。適度的功能鍛煉和康復(fù)治療，能夠促進(jìn)健康。長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)可以提高學(xué)習(xí)記憶能力，以及海馬神經(jīng)元突觸的可塑性[17-18]。依據(jù)患者的具體病情，制定早期的功能訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行積極的康復(fù)治療，如環(huán)境記憶訓(xùn)練、體能訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者參與一些社交活動(dòng)，有利于改善認(rèn)知，控制病情的發(fā)展。

中醫(yī)治療：中藥提取成分如銀杏葉制劑、川芎嗪、葛根等，可以改善血管性癡呆癥狀。銀杏葉制劑能夠緩解腦缺血、缺氧，促進(jìn)血液循環(huán)，改善記憶，延緩癡呆的發(fā)展。中藥制劑如麝香注射液、參附注射液、參芪扶正注射液等，對(duì)治療血管性癡呆均有較好的效果[19-20]。中醫(yī)針灸治療血管性癡呆有一定療效，主穴取心經(jīng)、心包經(jīng)、膽經(jīng)、督脈、胃經(jīng)、大椎、風(fēng)池、百會(huì)等穴位，配穴取任脈、胃經(jīng)、膽經(jīng)、合谷、太沖、豐隆、足三里、神門、三陰交等穴位。針灸治療可以保護(hù)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)完整，具有清除氧自由基，改善顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等作用。

總之，血管性癡呆是多種因素作用的結(jié)果，需要綜合考慮患者的病理學(xué)和影像學(xué)特征進(jìn)行診斷。針對(duì)具體情況進(jìn)行治療，要多角度、多層次、多學(xué)科開展相關(guān)研究和治療。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血管性癡呆的預(yù)防，早期干預(yù)血管性癡呆危險(xiǎn)因素，延緩血管性癡呆的發(fā)生和發(fā)展，減少血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。