李寶金

255311淄博市周村區(qū)王村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東淄博

肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱肺心病)在我國比較多見，是呼吸系統(tǒng)的一種常見病與多發(fā)病。肺心病的主要關(guān)鍵點(diǎn)即為肺動(dòng)脈高壓的形成，伴發(fā)于慢性呼吸道疾病。肺動(dòng)脈高壓是通過靜息狀態(tài)的肺平均動(dòng)脈壓＞20 mmHg 這個(gè)指標(biāo)被定義的，這與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓＞25 mmHg的定義有區(qū)別。在＜50歲的年輕人中，健康受試者肺平均動(dòng)脈壓多數(shù)在10～15 mmHg。老年人中的肺平均動(dòng)脈壓有較輕微的增長(zhǎng)，大約每10年增加1 mmHg，在靜息狀態(tài)下肺平均動(dòng)脈壓＞20 mmHg 時(shí)為異常。在COPD 患者的病史中，肺動(dòng)脈高壓由于在運(yùn)動(dòng)過程中非正常大幅度的增加，故經(jīng)常先于COPD被發(fā)現(xiàn)。

肺動(dòng)脈高壓為肺心病必不可少的條件，肺心病的起因也為肺動(dòng)脈高壓。在慢性呼吸道疾病中，肺動(dòng)脈高壓起源于不斷增加的肺血管阻力，在疾病的最初階段，心輸出量和肺毛細(xì)血管楔壓為正常狀態(tài)，因此肺動(dòng)脈高壓被認(rèn)為是前毛細(xì)血管高壓。在慢性呼吸系統(tǒng)疾病中可導(dǎo)致肺血管阻力不斷增加的因素眾多，但肺泡低氧癥占主要地位，尤其在COPD、脊柱后凸側(cè)彎和肥胖通氣不足綜合征等疾病中。

在肺動(dòng)脈高壓期間，可發(fā)生大量神經(jīng)激素變化，導(dǎo)致右心室肥大并且最終引起肺心病。腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)激活可導(dǎo)致血漿腎素活性的增加以及醛固酮、血管加壓素和兒茶酚胺類水平增加，同時(shí)利尿鈉肽水平也會(huì)增加。在缺氧和酸中毒的狀態(tài)下，由血管內(nèi)皮分泌的一種血管收縮肽類物質(zhì)內(nèi)皮素-1水平也增加。酸中毒可造成毛細(xì)血管前動(dòng)脈水平異常，加強(qiáng)缺氧性血管收縮，神經(jīng)激素的激活，促進(jìn)右心室功能障礙和重塑，血管收縮的加強(qiáng)則使生長(zhǎng)因子激活誘發(fā)重塑，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和其他種類的生長(zhǎng)因子。最后，在肺心病末期通過心室相互依賴性在心包擴(kuò)張有限制的情況下發(fā)生左心室功能障礙。腎血管阻力在COPD患者中也會(huì)增加，在COPD肺心病患者中，氧氣療法的益處即有可能使腎臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變而介導(dǎo)。

缺氧性肺血管收縮引起的血管收縮被局限于小動(dòng)脈前毛細(xì)血管，它的精確調(diào)節(jié)機(jī)制到現(xiàn)在還未完全明確。在臨床上能夠引起急性缺氧癥狀，即為肺心病的急性加重期也通常是COPD 病情惡化期，可導(dǎo)致急性呼吸衰竭和低氧血癥惡化相關(guān)性發(fā)作，有顯著慢性低氧血癥(PaO2＜60 mmHg)呼吸疾病患者可觀察到肺動(dòng)脈高壓。研究認(rèn)為慢性肺泡缺氧可導(dǎo)致肺血管床的重塑，其主要為小肺動(dòng)脈過度肌層化、肺動(dòng)脈肌層化和內(nèi)膜纖維化，相比較于在高海拔正常人群中所觀察到的表現(xiàn)，這種重塑可導(dǎo)致PVR 的水平升高和肺動(dòng)脈高壓。事實(shí)上，在疾病程度為輕度的早期非缺氧性COPD患者中可以觀察到肺血管重塑，其他的功能性因素也要進(jìn)行考慮，如血中碳酸過多、酸中毒和由紅細(xì)胞增多所導(dǎo)致的黏滯性過高，但在與肺泡性低氧癥相比較時(shí)，它們的作用似乎比較小。在特發(fā)性肺纖維化疾病中PVR 的增長(zhǎng)是由解剖因素所導(dǎo)致的，主要為肺毛細(xì)血管的減少/丟失或動(dòng)脈收縮和毛細(xì)血管纖維化過程引起的收縮[2]。

由于肺循環(huán)血流阻力的突然增加或其他因素引起的肺心病急性期可導(dǎo)致急性心臟衰竭。在臨床上肺心病急性期往往可引起非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，如大面積肺部栓塞或急性呼吸窘迫綜合征，但是肺心病也能夠由于應(yīng)用機(jī)械通氣而產(chǎn)生，在右心室收縮功能方面表現(xiàn)出主要損傷，是由于冠狀動(dòng)脈疾病或嚴(yán)重的膿毒血癥。肺動(dòng)脈高壓可增加右心室的工作量，可快速或慢速地導(dǎo)致右心室肥大(與肥大或擴(kuò)張相聯(lián)系)，這樣能夠引起心室功能障礙(心臟收縮與舒張方面)，最后導(dǎo)致可以觀察到的周邊組織水腫表現(xiàn)為特征的右心衰竭。在某些呼吸疾病患者中，肺動(dòng)脈高壓開始出現(xiàn)的時(shí)間與右心衰竭的時(shí)間間隔不同，可依據(jù)患者的不同而變化，肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度與RHF 發(fā)展之間具有相關(guān)性。慢性肺心病患者因缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使收縮血管的活性物質(zhì)增多，其中包括白三烯、5-羥色胺、血管緊張素Ⅱ、血小板活化因子等，使肺血管收縮、痙攣，血管阻力增加，同時(shí)因缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量增高，肌肉興奮-收縮耦聯(lián)效增強(qiáng)使肺血管收縮。由于長(zhǎng)期反復(fù)感染等因素刺激引發(fā)鄰近肺血管炎，使管壁增厚、管腔狹窄或纖維化，甚至完全閉塞，加重缺氧，刺激肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，如多肽生長(zhǎng)因子，完成肺血管重塑，加重肺血管阻力。由于慢性缺氧繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞比容超過0.55～0.60，血液黏稠度就明顯增加，促進(jìn)多發(fā)肺微小動(dòng)脈原位血栓形成，血流阻力隨之增高，加之缺氧所致的水鈉潴留，血容量也隨之增加，進(jìn)而加重肺動(dòng)脈壓升高[2]。