魏曉嫻

678400德宏州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南德宏

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科患者臨床常見的主訴癥狀之一，患者主訴為長(zhǎng)期、反復(fù)咳嗽(8周以上)，但胸部X線片和CT檢查常未發(fā)現(xiàn)明顯異常[1]。慢性咳嗽常為多因素在長(zhǎng)時(shí)間的作用下引起，凡是能刺激到呼吸道黏膜的因素均可成為慢性咳嗽病因，如感染、過敏等。慢性咳嗽常并發(fā)慢性氣道炎癥，長(zhǎng)期咳嗽會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)非自主神經(jīng)功能發(fā)生改變，甚至使氣道發(fā)生不可逆的重塑。因此，需要及時(shí)處理咳嗽癥狀，尋找病因，對(duì)不同時(shí)期予以不同的治療措施。

資料與方法

2018年1-11月收治慢性咳嗽患者89例，男59例，女30例，年齡31～57歲；病程9～13周。所有患者均以咳嗽為主訴，咳嗽時(shí)間均≥8周。

診斷和治療方法：89例患者中，未找出病因11例，采取阿斯美聯(lián)合孟魯司特治療。尋找到確切病因78例，在阿斯美聯(lián)合孟魯司特基礎(chǔ)上對(duì)癥治療。①后鼻道分泌物下滴綜合征：該病是臨床上最為多見的引起慢性咳嗽原因，基本病理改變是鼻腔和鼻竇的慢性炎癥，導(dǎo)致鼻腔和鼻竇的分泌活躍，進(jìn)而刺激呼吸道黏膜，引起咳嗽。凡是能夠刺激鼻黏膜、增強(qiáng)分泌功能的疾病均有可能成為后鼻道分泌物下滴綜合征病因，包括呼吸道合胞病毒、衣原體、支原體引起的慢性上呼吸道感染，鼻腔和鼻竇的卡他性炎癥，過敏源和藥物對(duì)鼻部黏膜的刺激等。臨床上診斷后鼻道分泌物下滴綜合征依賴于患者過敏史、現(xiàn)病史、影像學(xué)檢查和診斷性治療等綜合結(jié)果。主要癥狀是咽喉部自覺發(fā)癢或多次發(fā)現(xiàn)咽部過量分泌物，部分患者也可以鼻塞、鼻溢液、咽部干燥感為主訴，甚至有的患者除咳嗽外無其他表現(xiàn)[1]。如果患者因?yàn)榻佑|過敏原等刺激物的原因?qū)е驴人约又?，基本可以確定造成后鼻道分泌物下滴綜合征的原因是由鼻溢液引起。與溫度變化相關(guān)的清水狀鼻涕提示血管收縮性鼻炎。鼻竇的放射學(xué)檢查顯示有液平面存在、鼻黏膜混濁或厚度超過6 mm則提示有慢性鼻竇炎。診斷性治療對(duì)于判斷后鼻腔分泌物滴漏綜合征是否是引起慢性咳嗽癥狀的原因非常重要。由于感染后長(zhǎng)期存在血管收縮性鼻炎引起的鼻后滴漏綜合征，應(yīng)使用抗組胺藥結(jié)合偽麻黃堿等抗充血藥物進(jìn)行治療[2]。對(duì)血管收縮性鼻炎應(yīng)該首選溴化物進(jìn)行治療。對(duì)于過敏性鼻炎，應(yīng)該首先確定過敏原，然后將患者與過敏原進(jìn)行隔離。新型非鎮(zhèn)靜類抗組胺藥，如氯雷他定在抗過敏治療中非常有效，類固醇激素或鼻抗組胺藥對(duì)過敏性鼻炎也可收到較理想的效果。慢性鼻竇炎的治療應(yīng)結(jié)合多種藥物，如非甾體類抗炎藥、組胺受體阻斷藥、血管收縮藥、抗生素等，消炎藥應(yīng)至少使用3周以上。此外，還需要3周右旋溴酚胺和偽麻黃堿治療。局部應(yīng)用類固醇激素可持續(xù)3個(gè)月，若以上保守治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。②慢性咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘常見主訴為慢性咳嗽，不同患者臨床表現(xiàn)不同，呈多樣化、個(gè)體化，但是患者常包括一些共同癥狀，諸如喘息、咳嗽、胸悶感等?？人宰儺愋韵瓱o明顯年齡分布差異，是引起慢性咳嗽的主要因素之一。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)結(jié)合氣道高反應(yīng)性和氣道的可逆性阻塞可明確診斷。如果診斷性治療有效，則可做出更準(zhǔn)確的診斷。傳統(tǒng)治療可以緩解大多數(shù)患者氣道高反應(yīng)性，減輕咳嗽和哮喘癥狀[3]。哮喘診斷和治療計(jì)劃包括使用β受體激動(dòng)劑、吸入類固醇和其他能迅速緩解癥狀的藥物。大多數(shù)患者在接受β受體激動(dòng)劑、吸入(或口服)類固醇治療1周后癥狀緩解，止咳后即可停用類固醇激素。有些患者經(jīng)常因呼吸道再次暴露于刺激物或過敏原而導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作[4]。③胃食管反流物刺激呼吸道：胃食管反流是慢性咳嗽的常見病因，病理生理學(xué)特征是胃內(nèi)容物向食管反流。胃食管反流的生理機(jī)制可能是食管下括約肌短暫痙攣引起胃內(nèi)容物反流，咳嗽可加重食管下括約肌的緊張，加重反流，進(jìn)一步引起氣管刺激和炎癥，形成惡性循環(huán)。因此，對(duì)于胃食管反流導(dǎo)致的慢性咳嗽患者，應(yīng)采取戒煙戒酒、禁食刺激性食物等一系列治療手段。質(zhì)子泵抑制劑等抑酸劑可以減輕低pH值對(duì)食管遠(yuǎn)端迷走神經(jīng)的刺激。但是從臨床治療結(jié)果反饋顯示，患者癥狀如要得到完全的緩解，則難以在短期內(nèi)見效(最少治療6個(gè)月)[5]。如果患者接受上述治療后咳嗽癥狀無明顯改善，應(yīng)使用其他抑制反流藥物。對(duì)于難以接受藥物治療的患者，可采用探針技術(shù)測(cè)定食管酸堿度，以評(píng)估實(shí)施胃底折疊術(shù)的必要程度。同時(shí)也必須明確其他可能引起頑固性咳嗽的原因，并采取針對(duì)性治療措施。咳嗽變異性哮喘常見主訴為慢性咳嗽，臨床表現(xiàn)多樣，包括咳嗽、打噴嚏、呼吸困難和胸悶等，很難引起重視。因此多數(shù)患者在就診時(shí)疾病發(fā)展時(shí)間長(zhǎng)，臨床診斷和治療難度也較大，經(jīng)類固醇激素、支氣管擴(kuò)張劑等藥物進(jìn)行診斷性治療后多可做出明確診斷。鼻后滴漏綜合征患者的慢性咳嗽癥常表現(xiàn)為晝重夜輕，大多數(shù)患者均有鼻咽疾病史，如慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉和慢性咽炎等。非過敏性鼻炎患者服用抗組胺藥、局部滴注血管收縮藥或吸入類固醇激素可收到一定的療效。多數(shù)患者在咳嗽的同時(shí)伴有上腹不適的癥狀，經(jīng)消炎、抗感染、止咳化痰等治療后無明顯好轉(zhuǎn)[6]。胃鏡檢查和24 h食管pH值監(jiān)測(cè)是有效的診斷方法，胃酸抑制劑和胃動(dòng)力藥物可達(dá)到較好的治療效果。

結(jié) 果

所有患者出院時(shí)病情均有顯著緩解，11例對(duì)癥治療患者出院后3個(gè)月癥狀有加重趨勢(shì)，需要規(guī)律服藥控制；78例病因治療患者出院后恢復(fù)情況較好，病情未復(fù)發(fā)。

討 論

以咳嗽為主訴到院就診的患者占呼吸內(nèi)科門診患者的80%以上，慢性咳嗽是咳嗽患者中最為常見的一類。對(duì)慢性咳嗽病因的診斷需仔細(xì)，尤其要綜合患者的病史和體格檢查，要全面考慮常見病和少見病。在治療上，需謹(jǐn)慎運(yùn)用抗生素和止咳藥物，避免掩蓋病情或造成抗生素依賴。對(duì)于基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)條件較差的患者而言，診斷性治療是重要的臨床診療手段，但不可一味進(jìn)行診斷性治療，在診斷性治療無效的情況下應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，避免貽誤病情。