劉玉寧

441326隨州市曾都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，湖北隨州

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，冠心病的發(fā)病率逐年增長，非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)是急性冠脈綜合征(ACS)發(fā)作的主要臨床類型，包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，兩者占ACS總數(shù)的3/4。最初始的發(fā)病癥狀為胸痛、胸悶，有時為唯一表現(xiàn)，有時僅僅表現(xiàn)為上腹部不典型疼痛，極易誤診。早期1～4 h內(nèi)及時確診是挽救缺血心肌，降低死亡率的前提條件[1]。2014-2017年對NSTE-ACS首診誤診為消化系統(tǒng)疾病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

2014-2017年收治NSTE-ACS患者261例，其中首診誤診為消化系統(tǒng)疾病32例，男17例，女15例，年齡43～76歲，平均56.4歲，60歲以上21例；既往有消化系統(tǒng)疾病史14例，其中確診慢性胃炎9例，消化性潰瘍2例，膽囊炎3例；有心血管病史13例，其中冠心病史6例，高血壓病史11例，高脂血癥7例；糖尿病史2例；既往健康3例。其中UA 23例(71.9%)，NSTEMI 9例(18%)。

主要癥狀：32例患者均有上腹部疼痛癥狀占100%；其中伴有胸骨后下段疼痛7例(21.9%)，氣促胸悶6例(18.8%)；伴惡心、嘔吐14例(43.8%)，伴有燒灼、反酸23例(71.9%)，腹脹5例(15.6%)。

輔助檢查：入院4 h內(nèi)32例患者全部進(jìn)行了常規(guī)心電圖檢查，正常13例(40.6%)；有非典型心電圖改變19例(ST段壓低＜0.05 mV和/或T波低平、倒置，非典型ST-T改變)，占59.3%；進(jìn)行冠狀動脈造影檢查11例(34%)；行血清肌鈣蛋白(cTn)26例(81%)，全部正常；行腹部B超檢查26例(81.2%)；胃鏡檢查2例。

典型病例

例1：患者，女，75歲，上腹部脹痛伴惡心、嘔吐30 min入院，心電圖提示：ST段壓低＜0.05 mV，首診診斷為慢性胃炎，給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂片等治療，約4 h后發(fā)生心律失常，復(fù)查cTn升高，修正診斷為NSTEMI，調(diào)整治療方案，給予擴張冠狀動脈、抗血小板、調(diào)脂等治療好轉(zhuǎn)出院。

例2：患者，男，68歲，因上腹部燒灼樣疼痛0.5 d入院，心電圖提示非特異性ST-T改變，既往有慢性胃炎病史，初步診斷為慢性胃炎急性發(fā)作，行電子纖維胃鏡檢查中突發(fā)室性心動過速、心室顫動，立即行除顫急救，恢復(fù)正常竇性心律，復(fù)查cTn升高，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)、冠狀動脈造影，提示左冠狀動脈回旋支閉塞，修正診斷為NSTEMI，調(diào)整治療方案，給予PCI植入支架，擴張冠狀動脈、抗血小板、調(diào)脂等治療好轉(zhuǎn)出院。

例3：患者，女，54歲，因劍突下鈍性疼痛伴劇烈頻繁嘔吐胃內(nèi)容物1 d入院，心電圖提示非特異性ST-T改變，cTn正常，給予抑制胃酸、止吐對癥治療，療效欠佳，行PCI，冠狀動脈造影顯示心臟右冠狀動脈中遠(yuǎn)段狹窄，確診為NSTEMI，植入支架，抗心肌缺血、擴張冠狀動脈、抗血小板、調(diào)脂等治療，臨床治愈出院，隨訪1年無復(fù)發(fā)。

討 論

誤診機制：①ACS是由危險程度和預(yù)后不同的一系列不同臨床表現(xiàn)組成，也可能是疾病進(jìn)展的不同階段，其中UA和NSTMI若未及時治療，可能進(jìn)展成ST段抬高型心肌梗死(STEMI)；UA發(fā)作時，心肌標(biāo)志物一般無異常增高；而大多數(shù)NSTEMI發(fā)作4 h后cTn才升高，甚至部分患者出現(xiàn)假陰性結(jié)果。②因心臟和食管、胃神經(jīng)支配一致，都含有豐富的迷走神經(jīng)纖維，支配心臟和膽囊的神經(jīng)在T3～4脊神經(jīng)處交叉，故冠狀動脈粥樣硬化狹窄缺血引起心絞痛發(fā)作樣癥狀，可以表現(xiàn)為上腹部疼痛、燒灼、膨脹、反酸、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。而當(dāng)食管黏膜上皮物理化學(xué)或溫度感受器受刺激時，也出現(xiàn)類似癥狀；所以受壞死心肌和心排血量降低組織灌注不足刺激迷走神經(jīng)纖維，出現(xiàn)胃腸癥狀[2]，主觀感覺難以準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致主訴不正確，誤導(dǎo)醫(yī)生臨床診斷思維。

誤診原因：①病史采集不全面、不詳細(xì)：消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率很高，特別是慢性胃炎在臨床上比冠心病更為常見，一旦出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，患者本人就自認(rèn)為是慢性胃炎，甚至曾經(jīng)有類似心絞痛發(fā)作史，沒有進(jìn)行規(guī)范治療就已緩解；首診醫(yī)師忽略了伴隨癥狀，如心悸、胸悶、瀕危感等非特異性癥狀，以及發(fā)作的誘因、加重緩解演變過程的采集。②臨床診斷思維不科學(xué)：先入為主，主觀臆斷，不能客觀全面分析和評價臨床資料。左主干回旋支閉塞有超過50%的患者表現(xiàn)為ST段無抬高，其原因為下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為影像改變，易于相互抵消，心電圖表現(xiàn)極不典型。密切觀察ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)；對于NSTE-ACS患者，才能及時準(zhǔn)確診斷治療，改善預(yù)后。③專業(yè)知識不足，臨床經(jīng)驗缺乏：ACS中UA和NSTEMI特別是下壁缺血癥狀不典型，定位不準(zhǔn)確，特別是發(fā)病4 h內(nèi)，常規(guī)心電圖無異常表現(xiàn)和cTn不超標(biāo)的患者易被誤診[3]。

經(jīng)驗教訓(xùn)：①“時間就是心肌”：在UA和NSTEMI發(fā)病120 min內(nèi)行直接PCI再灌注治療，是挽救缺血心肌，降低死亡率、改善預(yù)后的前提條件[4]，早期及時正確診斷顯得尤為重要，對于UA和NSTEMI發(fā)病早期4 h內(nèi)的誤診可能直接導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果，引起重大醫(yī)療糾紛。②臨床上產(chǎn)生誤診的原因：其主要是醫(yī)生專業(yè)知識不扎實、不全面，實踐經(jīng)驗缺乏，臨床思維狹窄等。更深層次的原因是在成為住院醫(yī)師前，部分年輕醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)效果達(dá)不到預(yù)期效果，只是注重“實習(xí)模式”轉(zhuǎn)科輪訓(xùn)，缺乏專病?？频膶嵺`培訓(xùn)，沒有打牢扎實的內(nèi)科基本功，達(dá)不到臨床工作要求。所以在進(jìn)入臨床擔(dān)任住院醫(yī)師的工作后，仍要加強?？浦R技能培訓(xùn)，建立起科學(xué)規(guī)范的臨床思維。醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)，從實踐中積累知識，從誤診中獲得教益，遵循診斷疾病的基本原則，運用正確的思維方法才能減少誤診的發(fā)生。