覃斯虹 韋瑜群 韋榮泉

作者單位：1 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，廣西 南寧530021；2 廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院乳腺及骨軟組織腫瘤內科，廣西 南寧 530021

骨肉瘤是起源于間充質細胞惡性增殖產生骨樣和骨基質所構成的惡性骨腫瘤，好發(fā)于10～20歲青少年[1]，發(fā)病率約為4/100萬/年，其中15～19歲的青少年發(fā)病率可達8～11/100萬/年。男性骨肉瘤發(fā)病率較女性高，約為女性的1.4倍[2]。骨肉瘤生長迅速，組織破壞力強，能夠引起疼痛、腫脹，甚至是溶骨性損害、病理性骨折，導致患者致死和致殘。大多數(shù)骨肉瘤在診斷時候即為IIB期或III期，治療的手段多采用新輔助化療后保肢或截肢[3]。但無論化療后的保肢，還是截肢，患者均需要面對肢體疼痛帶來的不良影響。

疼痛是骨肉瘤患者術后常見的癥狀之一，不僅給患者造成主觀上的不適，也對患者的功能康復和生存質量帶來直接影響。因此，對骨肉瘤患者術后疼痛進行護理干預措施，減輕和防止疼痛對身體和心理造成一系列不利影響，提高治療效果，促進患者早日康復，十分重要。本研究通過對近年來對保肢或截肢術后疼痛護理的干預措施進行綜述，為臨床上針對性的應對骨肉瘤術后疼痛引起的不良預后提供參考。

1 疼痛護理管理

疼痛護理管理是指使醫(yī)院中與疼痛有關的護理人力、物力、技術、信息和時間等要素有機結合起來，并最優(yōu)運轉，達到提高疼痛護理效果和效率的工作[4]。

骨肉瘤患者化療后保肢或截肢手術后疼痛問題顯著，必須對其進行有效的疼痛護理管理。目前臨床上通過成立專門的疼痛護理管理小組、對患者疼痛進行評估、護理干預以及術后鎮(zhèn)痛效果的評價等對骨肉瘤保肢或截肢手術后疼痛進行全程護理[5]，減輕患者對于疼痛的不良反應，提高護理依從性，促進患者盡早下床活動，縮短住院時間，提高生活質量[6]。

2 疼痛的護理干預措施

國內外學者對于術后疼痛護理管理措施的研究多見，主要以藥物干預措施和非藥物干預措施為主。部分研究也將藥物干預和非藥物干預措施相結合，打造綜合性疼痛管理模式，為減少骨肉瘤術后患者疼痛程度提供了幫助。

2.1 藥物干預措施

目前臨床上用于術后鎮(zhèn)痛的藥物品種繁多，根據(jù)骨肉瘤患者的年齡、性別、病情進展程度以及疼痛評估結果，選擇不同鎮(zhèn)痛藥物和劑量進行使用[7]。常用的藥物主要有非阿片類鎮(zhèn)痛藥物阿司匹林[8]以及阿片類鎮(zhèn)痛藥物可卡因[9]、嗎啡[10]等，同時還可以輔助使用安定和異丙嗪[11]。用藥原則是盡早治療疼痛，現(xiàn)提倡多模式鎮(zhèn)痛，并注重個體化鎮(zhèn)痛[12]。

在用藥護理上，可通過成立臨床用藥護理安全管理小組、規(guī)范使用各類藥品標識、完善用藥護理安全管理制度以及加強鎮(zhèn)痛藥用藥護理安全的監(jiān)控管理等方面對骨肉瘤患者術后疼痛進行護理。

2.1.1 成立臨床用藥護理安全管理小組 建立健全護理安全體系，通過成立由護理部主任、護士長共同組成的臨床用藥護理安全管理小組，制定用藥安全相關管理的考核標準、方法和程序，對臨床護士進行安全用藥的專項培訓和定期督查，減少臨床用藥護理不良事件的發(fā)生，增加患者的信任程度，最終達到規(guī)范安全用藥。

2.1.2 規(guī)范使用各類藥品標識 藥學部每半年進行一次回收，處理過期針劑與口服藥。注射用藥按失效期先后次序擺放，有效期在3個月內或6個月內的藥品必須擺放近效期標識牌。高危藥品和高濃度的藥品單獨放置，設置專人管理，貼上醒目標識標明藥品名稱、劑型、有效期。

2.2 非藥物干預措施

除了藥物干預措施以外，還可以采取物理性止痛、心理療法、音樂療法等其他非藥物干預措施對骨肉瘤患者術后疼痛進行護理干預，針對性的減少患者疼痛的不良感受。

2.2.1 物理性止痛 選擇合適的護理體位：疼痛體位護理干預能夠緩解患者術后疼痛，減少局部組織受損，通過抬高患肢，促進患肢血液循環(huán)，從而減輕因患肢腫脹而產生的疼痛[13]。冰敷：術后早期給予冰敷緩解患者患肢局部充血及出血，熱敷減輕患者肌肉痙攣，促進血液供應，緩解疼痛[14]。物理性止痛能夠針對性的減少患者的疼痛不良感受，操作簡單，在臨床上應用也相對廣泛。

2.2.2 心理療法 心理護理是臨床上控制骨肉瘤術后疼痛的一個重要方法[15-17]。骨肉瘤患者術后疼痛與截肢疼痛以及疼痛帶來的負性心理相關，如焦慮、恐懼等，能夠影響患者生存質量以及治療的效果。目前研究多根據(jù)患者的負性心理采取積極的心理護理[18-20]，如改善環(huán)境[21]，通過保持溫馨舒適整潔的病房環(huán)境，保持病房內有效的通風，采光，保持病房適宜的溫濕度，緩解患者焦慮，緊張等不良情緒；傾聽與疏導[22]，通過定期溝通交流，緩解由于手術截肢帶來的恐懼、焦慮，增強治療與后續(xù)康復治療的信心，獲得社會或心理支持，提高依從性。也可以通過了解患者的心理特征，進行指導、啟發(fā)、鼓勵和支持，提高骨肉瘤患者術后疼痛治療的效果。

2.2.3 音樂療法 音樂療法是目前臨床上使用的較為新穎的治療方法，也可看成是放松療法或心理療法的一部分，通過患者疼痛時聽一些輕音樂，緩解患者抑郁焦慮等負面情緒，減輕疼痛感，穩(wěn)定血壓，增加舒適感，緩慢呼吸緩解肌肉緊繃，緩解肌肉收縮，從而緩解控制患肢疼痛[23-25]。

2.2.4 健康宣教 健康宣教是護士對于骨肉瘤患者及其家屬進行的常規(guī)護理干預[26-27]，通過入院后、術前、術后以及出院前進行針對性的疼痛管理教育，讓患者及家屬進一步了解疼痛，認識和分辨止痛藥物，講述疼痛體驗經(jīng)歷及需求，講解疼痛新觀念，疼痛評估方法及意義，教會患者及家屬掌握非藥物鎮(zhèn)痛措施和藥物鎮(zhèn)痛的作用及不良反應，減輕疑慮擔憂，使其術后積極參與疼痛評估，配合鎮(zhèn)痛措施的實施[28]。

2.2.5 功能鍛煉 及早進行功能鍛煉能夠促進組織早日康復，也避免了盲目鍛煉、缺乏鍛煉給骨肉瘤術后患者帶來影響和疼痛感[29]?？筛鶕?jù)患者的病情、病程和疼痛耐受度制定功能鍛煉的針對性方案，積極鼓勵骨肉瘤術后患者下床活動，并按方案進行訓練。目前文獻報道[30]可采用踝關節(jié)運動，膝關節(jié)伸縮訓練等，通過健肢的站立和拐杖的步行等，從而逐步過渡到負重訓練，再到單腳站立，彈跳等訓練，循序漸進，促進患者康復，減少不必要疼痛。

2.3 特殊疼痛護理干預

幻肢痛是指截肢術后仍有已截的手或腳存在的主觀感覺，并伴有劇烈疼痛的幻覺現(xiàn)象[31]?；弥吹陌l(fā)生率約為60%～90%[32]，以持續(xù)性疼痛多見，表現(xiàn)為針刺痛，擠壓痛，燒灼痛，癢，冰冷感，以夜間明顯。研究[33]認為截肢術后的大腦皮質功能重建，特別是大腦皮質軀體感覺區(qū)的功能重建，與幻肢痛的發(fā)生具有直接關系。同時，截肢后患者心理因素也能夠引起幻肢痛的發(fā)生。

幻肢痛的治療多在使用鎮(zhèn)痛藥物的基礎上，采取肢體放松、分散和轉移患者注意力的方法，同時也通過采用功能訓練如叩擊法，指導患者叩擊截肢殘端，配合幻肢進行適應的功能鍛煉，盡可能早安裝假肢，減輕和消除殘肢痛和幻肢痛的癥狀[34]。

3 骨肉瘤患者術后疼痛護理管理實施成效

骨肉瘤患者術后疼痛管理實施評價可以通過客觀指標評價以及主觀問卷調查評價。

客觀指標評價可以通過患者術后生命體征的觀察與評估，并與術前指標進行比較，若患者生命體征穩(wěn)定，各項指標與術前相比差異不具有統(tǒng)計學意義，提示疼痛干預與管理的效果較好。還可以根據(jù)疼痛程度的測量、患者的睡眠情況、睡眠時間等進行觀察與記錄，量化比較疼痛管理效果。此外，還要對骨肉瘤術后患者鎮(zhèn)痛治療后并發(fā)癥發(fā)生進行早期識別。對于使用鎮(zhèn)痛藥物進行疼痛干預的骨肉瘤患者要形成觀察檔案，定期記錄鎮(zhèn)痛效果，查看患者意識狀態(tài)和呼吸是否抑制。常見的并發(fā)癥還有尿潴留，惡心嘔吐，便秘，直立性低血壓等[35]。

主觀指標評價可通過問卷調查和疼痛護理管理小組詢問進行，通過掌握患者疼痛控制感知狀況，調查患者焦慮程度及疼痛護理總體滿意度等，對術后疼痛護理管理工作做出評價。

4 展望

骨肉瘤患者保肢或截肢術后的疼痛管理能夠有效改善患者的疼痛狀況，減少心理、精神負擔，提高治療效果和患者生存質量。但目前采用單一疼痛干預措施往往效果不顯著，僅限于圍手術期的疼痛管理也不能夠完全解決保肢或截肢術后患者的狀況。因此，建立以護士為主的多元化、針對性、持續(xù)性隨訪性疼痛管理方式對于骨科腫瘤術后疼痛管理具有重要意義。