欒志霞

2018年新修訂的《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》中明確將內(nèi)部審計(jì)職能增加了建議功能，這反映出內(nèi)部審計(jì)的本質(zhì)不僅是監(jiān)督與評(píng)價(jià)，更重要的是從服務(wù)的角度提出建議[1]。而這種建議往往落腳點(diǎn)是在內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理體系的完善上。在智慧醫(yī)療領(lǐng)域，隨著醫(yī)療聯(lián)合體、?？坡?lián)盟建設(shè)及法治化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，承擔(dān)引領(lǐng)作用的大型公立醫(yī)院發(fā)展迅速，業(yè)務(wù)范圍、種類、數(shù)量等大幅上升，對(duì)應(yīng)合同的種類、數(shù)量及復(fù)雜程度也正向同比增長(zhǎng)，潛在的糾紛和風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加[2]。內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，恰恰可發(fā)揮其專業(yè)特性和專業(yè)技能，切實(shí)從服務(wù)的角度提供到位的可操作性建議，建立基于風(fēng)險(xiǎn)防控體系下的合同審計(jì)，事前、事中及事后分設(shè)控制點(diǎn)，最大限度地規(guī)避合同風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)院權(quán)益[3]；在合同議定、審批環(huán)節(jié)利用“互聯(lián)網(wǎng)+”踐行“最多跑一次”精神，力促合同訂立和履行階段快捷順暢無(wú)隱憂。

1 大型公立醫(yī)院常規(guī)合同種類及現(xiàn)狀

大型公立醫(yī)院以醫(yī)院規(guī)模類別、發(fā)展理念方向、治理目標(biāo)架構(gòu)等區(qū)分，合同種類及現(xiàn)狀略有不同，以浙江省某綜合三級(jí)甲等公立醫(yī)院為例，其常規(guī)合同種類及現(xiàn)狀按發(fā)生事項(xiàng)的不同大致可歸納為：

1.1 藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等采購(gòu)合同

藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等采購(gòu)目前已根據(jù)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）和各級(jí)政府及相關(guān)主管部門關(guān)于改革完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)機(jī)制的文件精神等，逐步推進(jìn)實(shí)行信息流、商流、資金流“三流合一”的省藥械網(wǎng)上采購(gòu)交易新平臺(tái)采購(gòu)[4]，最終實(shí)現(xiàn)全覆蓋。此類采購(gòu)為集中陽(yáng)光采購(gòu)，高效、透明、有序，操作主體非醫(yī)院自身，醫(yī)院除對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量需要協(xié)議約定外，其余自由裁量部分較少。

1.2 醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置合同

醫(yī)療設(shè)備中屬于政府采購(gòu)目錄或集中采購(gòu)招標(biāo)范圍的醫(yī)療設(shè)備，由市醫(yī)療設(shè)備政府采購(gòu)招標(biāo)辦公室實(shí)施。

對(duì)于采購(gòu)目錄以外的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)院設(shè)定限額標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)以上設(shè)備采購(gòu)招標(biāo)委托第三方實(shí)施，限額以下或急需及特殊性質(zhì)不適合招標(biāo)采購(gòu)的設(shè)備，采用詢價(jià)或定向單一來(lái)源采購(gòu)，由醫(yī)院專門的管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)后醫(yī)院自主實(shí)施。

1.3 大宗物資及一般服務(wù)類項(xiàng)目采購(gòu)合同

對(duì)家具、計(jì)算機(jī)及其輔助設(shè)備、打印機(jī)、辦公勞保、生活用品、鍋爐、電器、水暖和水暖維護(hù)材料等大宗物資以及保潔、安保、綠化等一般服務(wù)類項(xiàng)目的采購(gòu)，可以從采購(gòu)需求出發(fā)，按品牌、資信、價(jià)格或產(chǎn)品性能、服務(wù)范圍、類別等在政府采購(gòu)網(wǎng)上商城檢索選擇商品、確定供應(yīng)商，并根據(jù)采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行網(wǎng)上議價(jià)或網(wǎng)上競(jìng)價(jià)。

1.4 工程建設(shè)項(xiàng)目合同

工程建設(shè)項(xiàng)目中的單項(xiàng)工程一般會(huì)通過(guò)招投標(biāo)方式與有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)簽訂委托合同，由其組織實(shí)施，竣工結(jié)算時(shí)委托第三方工程造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)進(jìn)行審計(jì)。

零星維修工程由于規(guī)模小、工作地點(diǎn)分散、內(nèi)容繁雜、涉及面廣、時(shí)間不集中加之造價(jià)低等特性，一般采用院內(nèi)招標(biāo)、自行管理、按月集中委托第三方工程造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)或由醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門審價(jià)結(jié)算。

工程建設(shè)項(xiàng)目的第三方工程造價(jià)咨詢機(jī)構(gòu)多由醫(yī)院主管部門統(tǒng)一招標(biāo)確定。

1.5 專業(yè)服務(wù)類項(xiàng)目合同

對(duì)消毒、洗滌、醫(yī)療廢液處置、電梯維護(hù)等具有特殊屬性要求的專業(yè)服務(wù)類項(xiàng)目，根據(jù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)設(shè)定及類別來(lái)源等由醫(yī)院專門的管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)后采用適合的方式自主實(shí)施。

1.6 房屋、場(chǎng)地租賃合同

房屋、場(chǎng)地租賃分為出租和承租兩類，由于發(fā)生率不大、變動(dòng)頻率較低，一般由租賃雙方根據(jù)地段、用途、房屋場(chǎng)地現(xiàn)狀、未來(lái)行情走向等情況協(xié)商自行簽訂租賃合同。

1.7 科研類相關(guān)合同

新時(shí)代推進(jìn)大型公立醫(yī)院向研究型、學(xué)術(shù)型醫(yī)院發(fā)展，其主旨為提高人類醫(yī)學(xué)科技水平和臨床診療能力，核心要義為推廣臨床與科研深度融合，醫(yī)院科研創(chuàng)新順勢(shì)突破性發(fā)展，相關(guān)合同從種類到數(shù)量大幅增長(zhǎng)。

目前，科研類相關(guān)合同的院方合同關(guān)系主體大多為課題負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人、各類專業(yè)中心負(fù)責(zé)人等科研人才，他們大多學(xué)有所專，對(duì)合同管理類知識(shí)欠缺，合同文本多由對(duì)方提供。

1.8 藥物臨床試驗(yàn)合同

我國(guó)近年來(lái)藥物臨床試驗(yàn)的發(fā)展較為迅速，各類藥物的研發(fā)，上市前研究以及上市后再評(píng)價(jià)的研究均在各地醫(yī)藥公司以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛進(jìn)行[5]，對(duì)擬定藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)一般由申辦方就試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、方法、知識(shí)產(chǎn)權(quán)、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)及起止時(shí)間等事項(xiàng)提供合同模板，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.9 人事管理相關(guān)合同

醫(yī)院在職職工學(xué)歷學(xué)位教育、專項(xiàng)培訓(xùn)、外聘專家、各級(jí)各類人才培養(yǎng)等人事管理相關(guān)事項(xiàng)，由醫(yī)院人事管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.10 其他合同

除上述大類或經(jīng)常性業(yè)務(wù)外，醫(yī)院對(duì)外投資合作、檔案管理、垃圾清運(yùn)、標(biāo)牌制作、廣告宣傳等一些小眾事項(xiàng)多由醫(yī)院對(duì)應(yīng)的專業(yè)管理委員會(huì)討論批準(zhǔn)后實(shí)施。

2 大型公立醫(yī)院合同管控關(guān)鍵點(diǎn)

根據(jù)各類合同特點(diǎn)及現(xiàn)狀，結(jié)合內(nèi)審機(jī)構(gòu)合同審計(jì)時(shí)已發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)措施，分析各類合同現(xiàn)存薄弱點(diǎn)，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)建議功能，建立風(fēng)險(xiǎn)防控體系下的合同管控關(guān)鍵點(diǎn)。

2.1 合同訂立階段

2.1.1 合同議定環(huán)節(jié) 合同議定環(huán)節(jié)相當(dāng)于事項(xiàng)的計(jì)劃環(huán)節(jié)，對(duì)合同的簽訂、履行及變更、違約追責(zé)等環(huán)節(jié)起著至關(guān)重要、事半功倍的作用，正所謂“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”。其關(guān)鍵控制點(diǎn)：

一是要明確需求。對(duì)政府或上級(jí)主管部門統(tǒng)一實(shí)施項(xiàng)目，首先，醫(yī)院使用科室提出需求，對(duì)應(yīng)主管科室定期匯總上報(bào)相應(yīng)的專業(yè)管理委員會(huì)前期論證，綜合考量產(chǎn)品特點(diǎn)性能、質(zhì)量口碑、性價(jià)比等，切實(shí)明確需求。

二是要綜合評(píng)定供應(yīng)商或代理機(jī)構(gòu)。明確產(chǎn)品后，根據(jù)現(xiàn)有使用習(xí)慣、市場(chǎng)飽和度、系統(tǒng)的連貫性、量?jī)r(jià)制衡、社會(huì)信譽(yù)度及資質(zhì)資信等在價(jià)格區(qū)間內(nèi)綜合評(píng)定供應(yīng)商或代理機(jī)構(gòu)。

三是要考量政策導(dǎo)向和發(fā)展方向。新時(shí)代健康中國(guó)戰(zhàn)略部署、公立醫(yī)院集團(tuán)化的組建以及研究型學(xué)術(shù)型醫(yī)院的跨越，決定了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行已不能囿于原有的參考體系，還需新增考量標(biāo)準(zhǔn)，比如，設(shè)備的社會(huì)效益、對(duì)外的托管協(xié)作、引進(jìn)人才的量身界定等。

2.1.2 合同審批環(huán)節(jié) 目前，醫(yī)院自主實(shí)施項(xiàng)目合同文本多由對(duì)方提供，合同審批環(huán)節(jié)是對(duì)合同內(nèi)容一次全面梳理審查，是合同訂立階段重要的也是最后的對(duì)合同文本的規(guī)范。其關(guān)鍵控制點(diǎn)：

一是合同主體的確定。合同關(guān)系主體又稱合同當(dāng)事人，可以是自然人、法人或其他組織，合同審批時(shí)首先審查合同主體的確定是否準(zhǔn)確。比如委托代理申請(qǐng)專利時(shí)合同主體應(yīng)為申請(qǐng)人（專利權(quán)人）即院方，專利的發(fā)明人則為個(gè)人；委托代理出版著作時(shí)合同主體應(yīng)為著作權(quán)人即院方，主編則為個(gè)人。

二是合同的平等公平性。合同當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)以平等的法律地位，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)，合同審批時(shí)要審查對(duì)等性，特別是款項(xiàng)支付的限制條件。比如，審查某課題委托一科技公司進(jìn)行科研檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)原合同約定自合同簽訂之日起10日內(nèi)，付清合同全款，經(jīng)審查修改為，合同簽訂后10日內(nèi)支付合同價(jià)款的50%，余款待提供經(jīng)確認(rèn)合格的檢測(cè)報(bào)告后支付。

三是合同名稱及內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。一份有效合同是具有法理效力的文書，合同名稱及內(nèi)容要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，為后期合同履行提供詳細(xì)對(duì)應(yīng)的支撐依據(jù)。比如，一份零星維修工程合同名稱為2018年2月16日—2月30日病房大樓零星維修，就在日期上出現(xiàn)了常識(shí)性紕漏；一臺(tái)急用特需小型設(shè)備的購(gòu)置合同，條款中沒有約定質(zhì)保期限及質(zhì)保金；一份保潔服務(wù)合同，條款中約定了服務(wù)范圍、人數(shù)、按類計(jì)酬，沒有約定服務(wù)要求變動(dòng)時(shí)人員數(shù)量可隨之變動(dòng)；醫(yī)療糾紛合同中約定了賠付金額，沒有約定住院款項(xiàng)的結(jié)算；在職職工學(xué)歷教育協(xié)議中約定報(bào)銷比例，沒有約定報(bào)銷次數(shù)、報(bào)銷類別、報(bào)銷上限等。

四是合同套用格式條款是否結(jié)合項(xiàng)目特征。目前，很多大類合同都有成形的合同范本或格式合同，雙方當(dāng)事人約定套用時(shí)，要根據(jù)自身事項(xiàng)特點(diǎn)，修改調(diào)整，不能一味套用，將不存在的事項(xiàng)保留在合同中。比如，一個(gè)局部整修的小型工程項(xiàng)目，由醫(yī)院基建科工程技術(shù)人員自行管理，套用工程項(xiàng)目合同范本時(shí)就應(yīng)將所有涉及工程監(jiān)理部分刪除或修改；一個(gè)已經(jīng)招投標(biāo)的造價(jià)較低的管道改造項(xiàng)目，期間沒有發(fā)生任何變更，套用合同范本時(shí)就應(yīng)區(qū)分變更情況來(lái)約定外送審價(jià)。

五是合同中對(duì)價(jià)款或報(bào)酬的稅金約定。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入和我國(guó)稅制的不斷完善，依法治稅觀念日益深入人心，合同價(jià)款或報(bào)酬是否含稅必須在合同中約定，不能各憑著自己的約定俗成理解，最終造成糾紛。比如，科研合同中的技術(shù)服務(wù)費(fèi)，科研人員理解為含稅價(jià)格，而服務(wù)商要求另加6%的稅金；藥物臨床試驗(yàn)費(fèi)中研究費(fèi)用所含稅金及比例的約定，外聘專家指導(dǎo)費(fèi)、課題驗(yàn)收勞務(wù)費(fèi)等均容易產(chǎn)生誤解和分歧。

六是合同條款表述中需要量化的是否量化。合同作為法律文書主要是為后期執(zhí)行奠定基礎(chǔ)，合同條款的表述能量化的盡量量化，避免使用寬泛、籠統(tǒng)或含糊的語(yǔ)句。比如，引進(jìn)人才的補(bǔ)貼待遇在合同中約定支付條件為規(guī)定期限內(nèi)將發(fā)展帶動(dòng)科室業(yè)務(wù)及科研水平達(dá)到業(yè)內(nèi)公認(rèn)的較高水平，在實(shí)際履行中很難操作，建議修訂為達(dá)到?。ㄊ校最愔攸c(diǎn)學(xué)科、申請(qǐng)國(guó)家級(jí)（省部級(jí)）課題幾項(xiàng)、發(fā)表論文（一類期刊或SCI）幾篇、解決什么類別疑難雜癥或完成幾類外科手術(shù)等。

2.1.3 合同簽署環(huán)節(jié) 合同簽署環(huán)節(jié)是合同生效前的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，在履行了醫(yī)院規(guī)定的審批手續(xù)后，由院辦審查后加蓋單位公章。其關(guān)鍵控制點(diǎn)：

一是法定代表人是否簽字或者委托代理人簽字是否經(jīng)過(guò)書面授權(quán)委托。

二是對(duì)方單位加蓋印章是否為本單位公章或合同專用章。

2.2 合同履行階段

合同履行階段是合同生效后，合同當(dāng)事人按照約定全面履行自己的義務(wù)階段，是合同內(nèi)容和事項(xiàng)的實(shí)施階段。其關(guān)鍵控制點(diǎn)：

一是驗(yàn)收環(huán)節(jié)。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定對(duì)產(chǎn)品、貨物、報(bào)告、成果等進(jìn)行初驗(yàn)、中驗(yàn)和終驗(yàn)，檢查品牌、型號(hào)、數(shù)量、質(zhì)量及單據(jù)等；單價(jià)合同要重點(diǎn)審查合同條約外數(shù)量的確認(rèn)。

二是付款環(huán)節(jié)。嚴(yán)格對(duì)照合同，查看合同約定的付款限制條件滿足后方能進(jìn)行付款，如果付款的限制條件不滿足應(yīng)完備后再支付。比如，貨物購(gòu)置及工程項(xiàng)目等合同，約定質(zhì)保金交付后付全款的，在質(zhì)保金未支付的情況下即使驗(yàn)收合格也不予支付，如約定支付時(shí)扣除質(zhì)保金的按合同比例扣除后支付；首付款時(shí)開具了全額發(fā)票的分期付款項(xiàng)目，要對(duì)照合同分批付款條件支付首付款，并做好登記備查，以方便后期付款；對(duì)收款單位賬號(hào)與發(fā)票預(yù)留賬號(hào)不符的，由合同當(dāng)事人出具更改銀行賬號(hào)的證明；對(duì)合同有效期內(nèi)合同當(dāng)事人名稱變更的，即發(fā)票蓋章單位名稱與合同當(dāng)事人名稱不符的，應(yīng)出具其上級(jí)主管部門（市場(chǎng)監(jiān)督管理局或工商行政管理局）的變更通知。

2.3 合同的變更

合同的變更是合同關(guān)系的局部變化，其關(guān)鍵控制點(diǎn)為補(bǔ)充協(xié)議的簽訂。

3 大型公立醫(yī)院完善合同管理的建議

3.1 強(qiáng)化學(xué)習(xí)宣講

新時(shí)代我國(guó)的法治建設(shè)已站在新的歷史起點(diǎn)上，全面依法治國(guó)的號(hào)角推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的法治規(guī)范化，為提高法治意識(shí)和能力，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)知識(shí)講座、座談等形式邀請(qǐng)律師或醫(yī)院法務(wù)，對(duì)全院職工尤其職能科室、科研人員等進(jìn)行有關(guān)合同方面法律法規(guī)的宣講[6]，并通過(guò)內(nèi)網(wǎng)答題等形式強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

3.2 建立責(zé)任明晰的合同審批制度

醫(yī)院所有合同的簽訂必須由使用科室、主管科室、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)監(jiān)察部門及分管院領(lǐng)導(dǎo)等逐級(jí)會(huì)簽，并明確各環(huán)節(jié)具體責(zé)任和審批把控的范圍，通過(guò)嚴(yán)密規(guī)范的會(huì)簽流程，確保合同文本的合理及合法性，最大程度地避免履行時(shí)發(fā)生不合理?yè)p失[7]。

3.3 優(yōu)化合同審批服務(wù)流程

嚴(yán)格審批會(huì)簽的同時(shí)必須優(yōu)化合同審批服務(wù)流程，通過(guò)縮短合同傳遞時(shí)間，既強(qiáng)化了合同管理的制度建設(shè)又踐行了“最多跑一次”改革，既實(shí)施了多節(jié)點(diǎn)控制又提高了工作效率。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，建立院內(nèi)網(wǎng)上的合同管理系統(tǒng)，通過(guò)內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)完成合同的上傳、逐級(jí)審核、修改、會(huì)簽等[8]。

3.4 創(chuàng)建多網(wǎng)融合的動(dòng)態(tài)管理體系

目前大型公立醫(yī)院依據(jù)項(xiàng)目類別、科室特性等已經(jīng)開發(fā)很多成熟的區(qū)塊化的網(wǎng)絡(luò)子系統(tǒng)，可以對(duì)其進(jìn)行多網(wǎng)融合，將多方信息和系統(tǒng)實(shí)施有效的聯(lián)合，在數(shù)據(jù)信息銜接、共享和管理方面達(dá)到統(tǒng)一[9]，提高效率、便于監(jiān)管。比如，將創(chuàng)建的合同管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和先期成熟的醫(yī)療設(shè)備預(yù)算實(shí)施過(guò)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)接，從立項(xiàng)、預(yù)算、招投標(biāo)、合同狀態(tài)、合同金額、付款條件到三證及資料齊全狀態(tài)、安裝、驗(yàn)收、使用科室、預(yù)付、結(jié)算狀態(tài)等實(shí)施全過(guò)程動(dòng)態(tài)管控、資料共享，對(duì)審批、驗(yàn)收、付款、維保等關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行自動(dòng)提報(bào)預(yù)警[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值的增值，需要精細(xì)化管理[11]。醫(yī)療體制改革和法治化的推進(jìn)，促使合同管理已經(jīng)融入到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和管理體系的各個(gè)方面，云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)又為“智慧醫(yī)療”的發(fā)展和“最多跑一次”改革的推進(jìn)，提供了更豐富的可能性，通過(guò)搭設(shè)信息化平臺(tái)，建設(shè)更為先進(jìn)的醫(yī)院管理系統(tǒng)，以此提升自身競(jìng)爭(zhēng)力，為民眾帶來(lái)更多的獲得感和更好的醫(yī)療體驗(yàn)，是醫(yī)院未來(lái)治理方向。

新修訂的《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》，將內(nèi)部審計(jì)目標(biāo)定位為“促進(jìn)單位完善治理、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”[12]，醫(yī)院要重視內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院管理與內(nèi)部控制領(lǐng)域的作用發(fā)揮，建立風(fēng)險(xiǎn)防控體系下的管理架構(gòu)，充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)建議功能，嚴(yán)密關(guān)注關(guān)鍵控制點(diǎn)，提升醫(yī)院安全運(yùn)行效率、推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)增速發(fā)展。