田曉梅 田珊

434020湖北省荊州市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1，湖北荊州

433300湖北省監(jiān)利縣第五人民醫(yī)院2，湖北監(jiān)利

異位妊娠發(fā)病率約為1%，是婦產(chǎn)科常見疾病之一，尤以輸卵管妊娠最為常見[1]，近年來由于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及盆腔炎的增加，其發(fā)病率有明顯升高的趨勢。隨著B超、血β-HCG定量檢測等輔助檢查的敏感度升高，早期異位妊娠診斷率亦隨著提高，許多未破裂的異位妊娠患者采用藥物治療獲得良好的效果，其中甲氨蝶呤為常用有效藥物，但甲氨蝶呤為抗腫瘤藥物，臨床不良反應大，所以對于病灶小、β-HCG水平低、發(fā)病時間較早的患者我院采用米非司酮聯(lián)合來曲唑保守殺胚治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2009年7月-2011年10月收治輸卵管妊娠患者50例，年齡18～42歲，平均(29.4±5.2)歲；停經(jīng)33～50 d者20例，其他為無停經(jīng)史；表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，比月經(jīng)量少，均無腹痛，或輕微隱痛。血β-HCG定量檢測均在80～1 000 U/L，陰道B超檢查附件區(qū)不均質(zhì)包塊≤3 cm，宮內(nèi)無孕囊、直腸子宮陷凹積液≤2 cm，肝、腎功能正常，血常規(guī)正常范圍。所有患者均符合異位妊娠保守治療條件。50例患者應用隨機分類法分為研究組和對照組各25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

方法：研究組采用口服米非司酮25 mg/次，來曲唑2.5 mg/次，2次/d，口服，連用3～7 d后復查β-HCG值，調(diào)整用量治療。對照組采用甲氨蝶呤1 mg/kg，單次肌肉注射，用藥12 h后肌肉注射甲酰四氫葉酸鈣50 mg。

觀察指標：觀察兩組的臨床療效和不良反應情況。(1)療效監(jiān)測：每日對血壓、心率及腹痛情況進行監(jiān)測，每間隔1周復查陰道B超，觀察附件包塊變化及盆腔積液變化情況；于治療后第4天對β-HCG進行復查，以后每隔3 d復查1次血β-HCG直至＜50 U/L，改每周1次至陰性。(2)療效判定標準：①成功：β-HCG降至正常范圍、臨床癥狀消失、異位妊娠病灶不再擴大或縮小、消失。②失?。航邮苤委熀蟀l(fā)生腹痛加劇，治療2周后，血β-HCG未下降或升高，盆腔包塊未縮小或增大，治療過程中出現(xiàn)手術適應證，予手術探查為失敗。(3)不良反應：不良反應主要為胃腸道反應，分為5度[2]。Ⅳ度：難控制嘔吐，口腔潰瘍無法進食，血性腹瀉，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)＞520 U/L。Ⅲ度：需治療的嘔吐和腹瀉，口腔潰瘍只能進食流質(zhì)食物，ALT 261～520 U/L；Ⅱ度：口腔潰瘍可進食，嘔吐可控制，腹瀉能耐受，ALT 131～260 U/L；Ⅰ度：輕微嘔吐、出現(xiàn)惡心、口角疼痛、紅斑，ALT 66～130 U/L；0度：無明顯自覺不適，ALT≤65 U/L；用藥后每隔3 d復查血細胞計數(shù)，間隔7 d復查肝、腎功能。

統(tǒng)計學方法：計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組治療效果比較：研究組治療成功22例，成功率為88%，因包塊增大β-HCG值升高或下降不明顯3例，有內(nèi)出血征象，故放棄保守治療而行腹腔鏡手術。對照組治療成功24例，成功率為96%，因治療后第7天血β-HCG值下降＜15%1例，拒絕藥物保守治療，行腹腔鏡手術。兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

兩組不良反應比較：研究組出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應僅1例，治療后3 d復查血常規(guī)及治療后7 d復查肝、腎功能均無異常。對照組無不良反應14例，出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應10例，Ⅱ度胃腸道反應1例。對照組不良反應明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

討 論

作為一種作用于受體水平的抗孕酮藥物，米非司酮在分子水平競爭結合內(nèi)源性孕酮受體，從而抑制孕酮活性，引起蛻膜和絨毛變性，促使LH下降，內(nèi)源性前列腺素釋放，黃體溶解萎縮，從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死[3]。其抗孕酮作用自20世紀80年代起，廣泛應用于終止早孕、避孕、引產(chǎn)、子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥的治療中。來曲唑是新一代芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶使雌激素水平下降。故將兩者聯(lián)合應用治療發(fā)病時間較早、病灶小、β-HCG水平低的異位妊娠患者效果顯著，且各項臨床研究表明來曲唑?qū)θ砀飨到y(tǒng)及靶器官沒有潛在毒性，故臨床不良反應小，更為安全。作為一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，甲氨蝶呤可結合于二氫葉酸還原酶，導致四氫葉酸合成障礙，干擾DNA的合成，破壞絨毛，抑制滋養(yǎng)細胞增生，使胚胎組織脫落、壞死、吸收。但使用甲氨蝶呤存在一定的藥物不良反應，最常見的為胃腸道反應，其他還包括神經(jīng)系統(tǒng)損害、骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)等，嚴重時危及患者生命。

近年來，異位妊娠患者有生育要求者逐年增加，發(fā)病年齡也趨于年輕化，如何安全有效地進行治療是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生關注的問題，隨著B超、血β-HCG定量檢測等輔助檢查的敏感度增高，早期異位妊娠患者的診斷率亦隨著提高。采用米非司酮聯(lián)合來曲唑治療早期異位妊娠臨床治愈率高，療效滿意，且該治療方案安全有效，臨床不良反應少，且無遠期不良反應，對于發(fā)病時間較早、病灶小、β-HCG水平低的異位妊娠患者是較好的選擇，但需嚴格檢測病情變化，對于血β-HCG水平較高患者，仍建議行甲氨蝶呤治療或選擇腹腔鏡手術治療。