214000無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫

術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持

鄭永棉研究以胃癌、大腸癌患者為對象，對這兩類患者的術(shù)后腸外營養(yǎng)支持進行探討，主要關(guān)注該方法對患者提供營養(yǎng)的有效性以及影響機體免疫組織的程度，得出其具有良好的促進傷口愈合效果。研究結(jié)果顯示，對上述兩類患者采用術(shù)后靜脈滴注營養(yǎng)的方式可有效促進患者早期康復(fù)，但必須注意操作的規(guī)范性及適量性。

研究者提出了自己的觀點，認為營養(yǎng)支持措施要提前到術(shù)前，讓介導(dǎo)物質(zhì)提前進入患者血液循環(huán)中，以提高免疫功能，有效減輕炎癥反應(yīng)。原因是患者之所以會術(shù)后發(fā)生炎癥反應(yīng)，是因為手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致促炎過程與免疫抑制之間發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)。傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持均是在術(shù)后開始，這時患者身體已經(jīng)產(chǎn)生了損傷，炎癥反應(yīng)已經(jīng)形成，因此，介導(dǎo)物質(zhì)的作用力很大程度降低。這種方法適應(yīng)于非急性類并且具備腸道功能的手術(shù)患者，可以采用術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持的方式，以增強機體免疫功能，提升患者機體水平，改善手術(shù)條件，尤其是對一些手術(shù)條件較差的患者，意義更加重大。術(shù)前營養(yǎng)支持，有較為寬裕的時間選擇，通常視患者營養(yǎng)情況進行擇期手術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量。如果是惡性腫瘤手術(shù)，則不宜拖延過久，一般在進行營養(yǎng)支持10 d內(nèi)完成手術(shù)。在營養(yǎng)劑的選擇上，要依據(jù)患者疾病類型以及腸道功能情況進行。傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前要進行清潔灌腸，往往給患者的身體帶來較大損害，不但導(dǎo)致腸道脫水，電解質(zhì)失衡，還會損傷腸黏膜，甚至引發(fā)腹腔感染等情況，而術(shù)前給予EN支持，可提升患者身體機能，增強免疫能力。

陳珊珊等以腸癌患者為研究對象，重點關(guān)注其手術(shù)中的營養(yǎng)狀況問題，認為采用術(shù)前營養(yǎng)支持的方式能夠通過改善營養(yǎng)狀況而提升患者手術(shù)耐受性，減少患者手術(shù)痛苦，從而使患者心情愉悅，利于術(shù)后早期康復(fù)。

長期以來，腸癌手術(shù)前要進行三項準(zhǔn)備工作：①限制患者飲食；②讓患者服用1∶1的抗生素；③灌腸。這樣易造成患者營養(yǎng)不足，出現(xiàn)脫水、腸壁水腫等現(xiàn)象，尤其是機械的灌腸，是和腫瘤治療原則相悖，帶來的不良影響一直為醫(yī)學(xué)界所關(guān)注。為此，大量醫(yī)學(xué)人士積極展開新方法的探求。國外一些醫(yī)生嘗試拋棄傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)而進行手術(shù)，結(jié)果顯示，并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)方式無明顯不同。我國也有相關(guān)報道，一些學(xué)者以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備，顯示出良好的治療效果。但該研究主要采用口服方式，意在清潔患者腸道，時間通常持續(xù)在3 d之內(nèi)。因此，從改善營養(yǎng)方面來說有著明顯的不足，無法為患者提供較好的營養(yǎng)支持。梁偉雄等在患者術(shù)前1周持續(xù)采用整蛋白無渣制劑瑞素進行營養(yǎng)支持，起到了良好的腸道清潔作用，同時患者術(shù)后感染率無明顯變化。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)，是指采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持措施應(yīng)不超過手術(shù)后24 h。如要充分發(fā)揮出EEN的療效，其應(yīng)用的時間是關(guān)鍵。傳統(tǒng)胃腸道手術(shù)最大不足是營養(yǎng)支持開始的時間過晚，一般要在患者腸功能恢復(fù)后才開始，導(dǎo)致很多患者營養(yǎng)不足，加重了手術(shù)的痛苦。Page等對腹部手術(shù)帶來的消化道影響進行了大量的觀察研究，發(fā)現(xiàn)在正常情況下，小腸在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)就能夠恢復(fù)正常功能，胃功能正?；謴?fù)不會超過術(shù)后48 h，結(jié)腸功能恢復(fù)的時間較久，但一般不會超過120 h。

該研究結(jié)果為臨床在EN探索方面指明了方向，有力促進了早期EN的研究發(fā)展。大部分研究者均認為，EN支持應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)展開，少數(shù)存在胃腸功能障礙的患者例外。許多研究顯示，采用EN支持治療對于預(yù)防腸源性感染有著明顯的功效，機理為通過增強腸黏膜的保護功能，一方面能夠減少體內(nèi)毒素的吸收，另一方面能夠阻止細菌的侵入，進而促進胃腸功能的恢復(fù)。在胃腸道惡性腫瘤手術(shù)中采用EEN支持，有利于加快患者康復(fù)。有學(xué)者進行了以下的研究：從術(shù)后第1天開始，在空腸上每隔25 cm左右，通過鼻飼管或空腸營養(yǎng)管放置EN，之后每天增加適當(dāng)?shù)膭┝?。到?天進行持續(xù)胃腸減壓，所有參與的患者均沒有出現(xiàn)胃腸道異常的現(xiàn)象，如腹瀉、腹脹等。因此，胃腸道術(shù)后早期采用EN支持治療具有可行性，但應(yīng)注意劑量的使用。

陳思曾等學(xué)者認為，采用EEN支持方式具有諸多優(yōu)勢：①比腸外營養(yǎng)具有更好的營養(yǎng)性能；②可提高患者免疫功能，從而減少炎癥反應(yīng)；③減少患者手術(shù)痛苦，降低手術(shù)意外事件；④促進康復(fù)速度，縮短住院時間，從而減輕患者經(jīng)濟壓力。最新醫(yī)學(xué)研究顯示，術(shù)后免疫增強型EN能夠顯著改善患者術(shù)后體質(zhì)，通過促進體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成而提高機體免疫力。

結(jié) 語

由于疾病的特殊性，腸癌患者往往營養(yǎng)不良，在臨床實踐中，許多外科醫(yī)生均面臨著這樣的難題，即手術(shù)必須做，但患者身體卻往往難以承受手術(shù)的創(chuàng)傷，傳統(tǒng)手術(shù)方式無法有效解決此問題，而EN支持似乎讓外科醫(yī)生看到了希望。隨著更多研究成果的發(fā)布，EN支持在國外獲得了更多的臨床應(yīng)用，成為外科醫(yī)生最重視的一項手術(shù)治療措施。但國內(nèi)該項研究較少，阻礙了該項治療措施的推廣應(yīng)用，所以期待更多國內(nèi)學(xué)者加入到該項研究中，以提出更好的治療方法，減輕腸癌患者的痛苦。