王 晶，徐春軍，信 彬

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會,北京 100010，princrystal@163.com)

我國的《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》(2003年)、世界醫(yī)學會的《赫爾辛基宣言》(2013版)以及國際醫(yī)學科學組織委員會(CIOMS)的《涉及人類健康相關研究的國際倫理指南》(2016年)，均制定并確立了人體生物醫(yī)學研究的倫理標準和科學標準。涉及人的生物醫(yī)學研究科研項目的科學性審查和倫理性審查是不可分割的。倫理審查是當今國際通行的控制研究風險的重要手段。尊重原則、受益原則、公正原則、無傷原則是倫理審查的四個基本原則。倫理委員會的建設和倫理審查制度的完善，可以有效保證臨床研究項目科學性和倫理性的審查，成為整個受試者保護體系建設中的重要一環(huán)。倫理委員會擔負著平衡科學與倫理關系，評估風險受益比的重要職責。隨著各級別臨床科研項目數(shù)量的不斷增加，倫理審查遇到各個方面越來越多的挑戰(zhàn)[1]。因此，提高倫理初始審查和持續(xù)審查監(jiān)管各環(huán)節(jié)的審查要素，是臨床科研倫理審查中值得思考的問題。

1 科研課題臨床研究倫理審查的挑戰(zhàn)

1.1 研究項目科學性審查

醫(yī)學臨床研究項目的科學性是至關重要的。有課題資助的科研項目，尤其是省部級以上的課題，在申請和立項的過程中，通常經(jīng)過多輪專家評審，方案相對完善，研究目的、方法、評價指標等設計合理。但是，省部級以下的研究項目課題，往往存在設計不合理、套用模板，甚至出現(xiàn)嚴重錯誤等問題[2]。另外，現(xiàn)在由研究者發(fā)起的研究項目(IIT)越來越多。此類研究在方案設計的科學性、合理性、創(chuàng)新性方面的評審論證相對欠缺，如何完善論證機制及項目研究過程中的監(jiān)管，是需要考慮的問題。IIT項目雖未經(jīng)科研主管部門立項，但考慮該項目在醫(yī)院內招募受試者進行研究，應有科研處等主管部門評審論證其項目的科學性、可行性和創(chuàng)新性，并進行監(jiān)管，以保護參加該項目研究受試者的權益。

申請開展涉及人的生物醫(yī)學研究科研項目，在提交倫理審查前，應獲得醫(yī)療衛(wèi)生機構學術委員會科學性審查通過[3]。但是，目前國內大部分醫(yī)療機構的學術委員會對研究項目的方案審查機制不完善，導致倫理委員會在會議審查的過程中，將大部分討論時間和關注點放在項目方案科學性的審查，占用了倫理委員會對項目倫理性審查的時間和資源。倫理委員會針對科研方案設計的倫理意見，也往往會引起項目主要研究者的不滿。因此，有效實施學術委員會的審查機制，提高學術委員會的審查質量，可以提高科研項目的倫理審查效率，有效保護參加研究受試者的權益。

1.2 研究項目倫理性審查

研究項目倫理性的審查，主要是考量受試者參加該項研究的風險受益比、受試者的選擇和招募、知情同意書告知的信息、知情同意的過程、受試者的醫(yī)療和保護、隱私和保密、涉及弱勢群體研究的特殊保護、利益沖突管理等方面。保護受試者的權益是臨床研究機構的責任[4]。

知情同意書是使用普通受試者可以理解的文字，客觀表達研究試驗，在受試者充分了解該臨床試驗的基礎上，給予受試者充分的時間，使其自主做出是否參加該項臨床研究的決定，并親筆簽署知情同意書?，F(xiàn)在倫理委員會已經(jīng)由注重知情同意書文字的審查，過渡到重視知情同意過程的倫理審查。倫理審查需要了解項目研究者能否在試驗中嚴格遵守倫理原則，向受試者充分告知研究的全部信息，使受試者完全理解研究的相關內容，自愿參加試驗。知情同意過程是對受試者參加該項臨床試驗全過程的保護，是受試者權益保障的基礎。

倫理委員會對受試者招募方式和招募材料的審查，需要把關信息內容的完整性、準確性，是否有可獲得的免費藥物、檢查及補助等誘惑性語言，是否充分考慮并尊重受試者的隱私等。

2 科研課題臨床研究倫理審查的思考

2.1 完善培訓制度

針對倫理委員會委員和項目主要研究者的培訓，可以使各方充分了解倫理相關的政策法規(guī)、倫理委員會的工作指南和操作標準以及倫理審查具體要求[5]。

倫理委員的培訓分為通過參加學術會議、交流借鑒等外出培訓學習，加強委員與醫(yī)學倫理學術界及其他兄弟單位的交流學習。日常通過倫理委員會委員的交流平臺，共享倫理相關要求、法規(guī)、制度以及經(jīng)典案例等。在每月定期召開的倫理審查會議前，可以安排有針對性的培訓。

同時，需要在醫(yī)療機構范圍內加強對項目研究者倫理方面的專項培訓，使研究者及其團隊樹立正確的倫理價值觀，在研究項目設計和實施全過程中自覺遵守倫理原則，保護參加研究受試者的權益。通過研究者對受試者醫(yī)學倫理知識的宣傳，也可以提高受試者參與臨床研究的意識以及自我保護的意識。

倫理培訓制度的制定和不斷完善，可以使研究者團隊和醫(yī)療機構中受試者保護體系的各相關部門加強倫理審查的意識，明確倫理審查要點，切實保護受試者的權益。培訓計劃的制定和實施落實是十分重要的。當今新媒體形式的出現(xiàn)，給倫理培訓提供了更加便捷的途徑。今后，可以開展遠程視頻會議或是聯(lián)合醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，進行網(wǎng)絡培訓。

2.2 注重審查細節(jié)

2.2.1 審查招募廣告

科研課題中臨床研究部分的受試者招募通常是在臨床醫(yī)療過程中由醫(yī)生判斷符合條件進行招募，或是通過在醫(yī)院內張貼招募廣告的方式。現(xiàn)在各家機構倫理委員會的招募廣告的模板已基本形成，可以服務臨床研究的需要。另外，一部分回顧性研究，可以通過在數(shù)據(jù)庫中搜索既往病歷等方式進行招募。倫理委員會應通過不斷的調查和深入研究，探索出針對不同招募途徑、版式設計等的審查工作表和核對表。

在倫理審查的過程中，需要對招募廣告中關于研究的名稱、目的、內容，納入排除標準，研究的持續(xù)時間，研究機構名稱、地址，研究者的聯(lián)系方式等基本信息的文本內容審查，同時需要關注招募廣告的語言敘述中不含有誘導、誤導受試者的語言或信息。

隨著微信等各種新媒體形式的不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)通過紙媒招募的模式逐漸顯得力度不足，通過互聯(lián)網(wǎng)、公眾號等新媒體形式的招募逐漸增多。這些新媒體傳播速度快、受眾廣，但是具有不確定性，因此對倫理審查提出了新的挑戰(zhàn)。在倫理委員會對項目的評審過程中，還需要了解項目招募廣告張貼的地點、通過何種新媒體手段進行發(fā)布以及廣告發(fā)布的時間和頻率等細節(jié)問題。倫理委員會需要明確倫理審查中招募廣告部分的審查要素，以便加強倫理審查及后期監(jiān)管。

2.2.2 注重知情過程

倫理委員會針對知情同意的審查，應該在知情同意書文本審查的基礎上，注重對整個知情同意過程的倫理審查。第一，項目研究者需要對受試者就該研究進行客觀地告知，對研究的內容和可能的風險進行充分、耐心地講解。同時，需要保證受試者有充足的時間閱讀知情同意書，對自己不理解的地方進行詢問，充分考慮并自主決定是否參加該項研究。第二，知情同意的地點應該環(huán)境安靜，保證研究者與受試者單獨溝通，保護受試者隱私。第三，知情同意書是具有法律效力的文件，簽字應該是受試者及研究者本人的親筆簽字。

倫理委員會在對研究項目的審查過程中，往往注重知情同意書文本信息的語言是否通俗易懂、告知的信息是否充分、是否與研究方案一致等問題。在實地訪查的過程中，倫理委員會注意核對知情同意書使用的版本、親筆簽字、信息完整等方面。但是，倫理委員會應該在臨床科研進行的過程中，進一步加強對項目知情同意過程的監(jiān)管，例如研究者如何與受試者談知情，受試者是否對研究涉及的所有內容充分了解等。國外及國內大型機構有對知情過程進行錄音錄像，倫理委員會成員參加研究者對首例受試者知情告知的過程，或知情告知后讓受試者復述研究內容、過程等的方式，以保證充分告知。上述方式可以在一定程度上監(jiān)管知情同意的過程，加強對受試者的保護，但是，無疑對開展臨床研究機構的硬件設備、倫理委員會人力資源配置等方面提出了新的挑戰(zhàn)。

2.3 加強實地訪查

目前，倫理委員會的工作重點往往放在項目的初始審查中，項目的年度定期跟蹤報告、不依從/違背方案、修正方案、嚴重不良事件等持續(xù)跟蹤審查的報告，通常依靠研究者主動報告。倫理現(xiàn)行的這種持續(xù)審查模式，在充分保護受試者的大環(huán)境下，顯得有些被動。倫理委員會應該通過有因或無因的實地訪查，更加主動地對研究項目的全過程進行有效監(jiān)管[6]。當前，各家機構普遍面臨著倫理委員會辦公室人員短缺，倫理委員會委員工作繁重等普遍問題，在實地訪查的實施過程中存在著人員短缺的問題。知情同意書是倫理審查的重點，倫理委員會通過實地訪查，可以監(jiān)督臨床科研實際操作過程中所使用的知情同意書的版本是否為倫理委員會批準的版本，知情同意書中姓名及時間的簽署是否規(guī)范等問題。

知情同意的過程也是倫理審查中需要考量的重點。受試者對研究項目的充分知情并同意是受試者保護的重要環(huán)節(jié)。倫理初始審查中已經(jīng)關注項目獲取知情的時間、環(huán)境，受試者的狀況，是否涉及弱勢群體等要素。但是，知情同意的實際實施過程是倫理初始審查無法考量的部分。因此，在倫理委員會進行實地訪查的過程中，對涉及弱勢群體或是研究項目的風險相對較大的項目，可以安排實地觀摩知情同意的過程，從而提高倫理委員會對知情同意過程的監(jiān)督和管理作用。如果機構的硬件設

施可以支持，在每個臨床項目進行中，對每例受試者知情同意過程進行全程錄音或錄像，可以真實完整的記錄知情同意過程。

3 結語

倫理委員會對科研項目臨床研究的科學性與倫理性進行審查，評價受試者參加該項研究的風險受益比，從而保護參加臨床研究受試者的權益，成為受試者保護體系整體建設的重要環(huán)節(jié)。面對倫理審查遇到的種種挑戰(zhàn)，提煉研究項目倫理審查的要素，針對科研課題臨床研究倫理初始審查和后期持續(xù)監(jiān)管審查各環(huán)節(jié)的不同要素，不斷完善培訓制度、注重審查細節(jié)、加強實地訪查等措施，以全方位、多角度保護參加臨床試驗的受試者，應對倫理審查不斷出現(xiàn)的新挑戰(zhàn)。