周 西，楊 瀅，王子穎，楊惠云

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，陜西 西安 710004，17983639@qq.com)

20世紀(jì)末期，Olson提出醫(yī)院倫理氛圍的概念，指醫(yī)院氛圍在倫理角度的體現(xiàn)，指醫(yī)院的工作人員感知到的醫(yī)院對(duì)倫理行為和倫理問(wèn)題的態(tài)度和解決方式，這種感知會(huì)影響其看待、處理倫理問(wèn)題的態(tài)度[1-2]。臨床工作中，護(hù)士與患者接觸機(jī)會(huì)比較多、接觸時(shí)間比較長(zhǎng)，產(chǎn)生倫理問(wèn)題比較頻繁[3]。臨床工作中，醫(yī)院的倫理氛圍對(duì)護(hù)士有著深遠(yuǎn)的影響，它在促進(jìn)或約束護(hù)士的倫理實(shí)踐中起著關(guān)鍵的作用，研究顯示，護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知不僅會(huì)影響護(hù)士對(duì)臨床道德、倫理問(wèn)題的態(tài)度和決策，是護(hù)士道德困境經(jīng)歷的關(guān)鍵影響因素，從而間接地影響了醫(yī)護(hù)患溝通、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理差錯(cuò)具有影響作用，還與其組織承諾、職業(yè)承諾、工作滿意度等呈正相關(guān)，與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知水平越高、越積極，使其對(duì)醫(yī)院、工作更認(rèn)可，覺(jué)得必須通過(guò)參與支持醫(yī)院目標(biāo)的行為來(lái)回報(bào)組織承諾，從而提高對(duì)職業(yè)及醫(yī)院的敬業(yè)度和忠誠(chéng)度，如果護(hù)士覺(jué)得醫(yī)院的價(jià)值觀與自己的道德價(jià)值觀相沖突，其對(duì)組織的承諾水平也就會(huì)下降[4-7]。目前，護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知已引起眾多學(xué)者的關(guān)注，而針對(duì)我國(guó)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的相關(guān)研究甚少[1]。為了解國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知現(xiàn)狀，分析其特點(diǎn)及影響因素，提出干預(yù)策略，從而改善護(hù)士處理倫理問(wèn)題的態(tài)度和行為，本研究對(duì)480名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究為方便抽樣，選擇2019年3-4月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①注冊(cè)護(hù)士；②至少在該醫(yī)院工作1年；③知情并同意參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士；②實(shí)習(xí)護(hù)士；③臨時(shí)聘用人員；④非臨床護(hù)士崗位；⑤1年內(nèi)休假超過(guò)3個(gè)月。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷填寫時(shí)間少于2分鐘者(本研究采用問(wèn)卷星平臺(tái)在線填寫問(wèn)卷，顯示問(wèn)卷填寫時(shí)長(zhǎng)，按要求認(rèn)真完成問(wèn)卷的最短時(shí)間約為2分鐘，故剔除填寫時(shí)間短于2分鐘的調(diào)查)；②問(wèn)卷答案80%趨于一致者。問(wèn)卷調(diào)查樣本量是觀察變量或測(cè)量指標(biāo)數(shù)量的5～15倍，本研究共39條目，共發(fā)放500例問(wèn)卷。剔除12例填寫時(shí)間過(guò)短、8例答案趨于一致，最終有效問(wèn)卷480例，有效回收率96.0%。

1.2 調(diào)查工具

一般資料：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、崗位、編制等一般特征。

漢化版醫(yī)院倫理氛圍量表(the Hospital Ethical Climate Survey, HECS)：本研究采用王璐[8]漢化的HECS。HECS由Olson[2]編制，用以評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍的感知，已被引用于芬蘭、比利時(shí)、伊朗等國(guó)家，具有較好的信效度[1]。漢化版HECS包括與護(hù)士、患者、醫(yī)生、管理者、醫(yī)院的關(guān)系5個(gè)維度，共25個(gè)條目。每個(gè)條目選項(xiàng)從“完全不是”到“完全是的”設(shè)5個(gè)選項(xiàng)，采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，計(jì)1～5分，各條目之和為問(wèn)卷得分，分值范圍為25～125分，得分越高說(shuō)明護(hù)士感知到的醫(yī)院倫理氛圍越好。漢化版HECS的Cronbach’s系數(shù)為0.915，具有較好的信效度[8]。

1.3 調(diào)查方法

本研究利用問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行在線問(wèn)卷調(diào)查。研究者在平臺(tái)設(shè)計(jì)好問(wèn)卷，組織20名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行預(yù)調(diào)查，研究者現(xiàn)場(chǎng)向20名護(hù)士出示調(diào)查問(wèn)卷的二維碼，護(hù)士通過(guò)微信“掃一掃”識(shí)別二維碼后獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫，填寫完畢后研究者征求20名護(hù)士在填寫過(guò)程中的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改從而形成正式調(diào)查問(wèn)卷。正式調(diào)查時(shí)，研究者取得抽選的研究對(duì)象所在科室護(hù)士長(zhǎng)的支持配合，研究者向研究對(duì)象現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)明研究的目的、意義，介紹問(wèn)卷在線填寫方法，確保研究對(duì)象理解后發(fā)布問(wèn)卷的二維碼，研究對(duì)象通過(guò)微信“掃一掃”識(shí)別二維碼后自行獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫。本研究為匿名填寫，每份問(wèn)卷前有知情同意介紹，被調(diào)查者勾選“同意”后方可進(jìn)入問(wèn)卷填寫。本問(wèn)卷設(shè)置必須填完所有條目方可提交，故不存在缺項(xiàng)問(wèn)卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集完所有科室的調(diào)查數(shù)據(jù)后，及時(shí)關(guān)閉問(wèn)卷填寫通道，以Excel格式將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，剔除時(shí)間過(guò)短、答案一致性的問(wèn)卷，并以單項(xiàng)條目進(jìn)行人工檢查，從而形成最終數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等描述護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知得分及各維度得分等情況；不同人口學(xué)特征護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知狀況比較，對(duì)符合正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，對(duì)等級(jí)資料以及不符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素線性回歸分析確定護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料及不同特征護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知得分比較

研究最終納入480名護(hù)士。年齡在23～54歲，平均年齡為(31.42±5.19)歲；工作年限為2～37年，平均(9.32±5.93)年，其余信息及不同特征護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知得分情況見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士一般資料及不同特征護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知得分比較

續(xù)表

2.2 臨床護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知總體得分及各維度得分情況(表2)

表2 臨床護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知總體得分及各維度得分情況

2.3 臨床護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的多因素線性回歸分析

將科室、工作強(qiáng)度、收入滿意程度與醫(yī)院倫理氛圍感知作多因素線性回歸分析，結(jié)果見(jiàn)表3?？剖?、工作強(qiáng)度、收入滿意程度是護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，變異的解釋程度為29.2%(F=26.829,P<0.001)。

表3 臨床護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的多因素線性回歸分析(N=480)

注：R=0.540，R2=0.292，F(xiàn)=26.829，P<0.001

3 討論

3.1 臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知條目均分為(3.93±0.48)分，處于中等偏上水平，這與國(guó)內(nèi)、外相關(guān)研究結(jié)果一致[8-13]，說(shuō)明護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知仍有提升的空間，這可能與國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者長(zhǎng)期對(duì)護(hù)理倫理的重視程度不夠有關(guān)，提示管理者應(yīng)重視護(hù)理倫理相關(guān)問(wèn)題，盡量改善醫(yī)院倫理氛圍，提升護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知水平。

從臨床護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知量表各維度得分情況來(lái)看，與醫(yī)生關(guān)系、與醫(yī)院關(guān)系的維度條目均分較低，與護(hù)士關(guān)系、與管理者關(guān)系的維度條目均分較高，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本一致[8,12-13]。這說(shuō)明護(hù)士充分信任、尊敬自己的上級(jí)管理者和護(hù)士同事，并且能得到管理者和護(hù)士同事的理解、支持及幫助。護(hù)士與醫(yī)生的關(guān)系比與管理者、護(hù)士同事之間的關(guān)系更為緊張，可能與醫(yī)護(hù)工作關(guān)系長(zhǎng)期處于“以醫(yī)生主導(dǎo)”有關(guān)，提示醫(yī)院管理者需建立良好醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)生與護(hù)士之間的相互支持和尊重。

3.2 臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素分析

本研究結(jié)果顯示，護(hù)士的性別、年齡、工作年限、文化程度、工作崗位、職稱、編制、月收入、出生地等因素對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知沒(méi)有影響，說(shuō)明護(hù)士對(duì)醫(yī)院倫理氛圍感知水平趨于一致，這可能與醫(yī)院倫理氛圍建設(shè)、倫理教育等方面工作普及度較廣有關(guān)。本研究結(jié)果與?den[9]及Pauly[14]的研究結(jié)果一致，與相關(guān)研究認(rèn)為性別、年齡、文化程度、工作年限對(duì)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知具有影響的結(jié)果不一致[1,6,10]，說(shuō)明護(hù)士人口學(xué)特征與醫(yī)院倫理氛圍感知之間的關(guān)系尚無(wú)定論，有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的問(wèn)卷調(diào)查。

本研究的多元回歸分析顯示，科室、工作強(qiáng)度、收入滿意程度是護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，該模型雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但對(duì)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的總體變異的解釋程度較低(29.2%)，可能與本研究?jī)H納入護(hù)士一般資料有關(guān)，有待于進(jìn)一步納入護(hù)士工作環(huán)境、護(hù)士倫理決策能力、評(píng)判性思維能力等相關(guān)因素，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型或路徑分析。

3.2.1 科室對(duì)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結(jié)果顯示，急重癥科室與內(nèi)科、外科相比較，護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知存在顯著性差異，急重癥科室護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知水平明顯低于內(nèi)科、外科護(hù)士，這與?zden[9]、Lemmenes[11]等的研究結(jié)果一致。這可能與急重癥科室收治的患者病情比較重，變化快，面臨的道德困境、倫理問(wèn)題更多有關(guān)。

3.2.2 工作強(qiáng)度對(duì)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結(jié)果顯示，隨著工作強(qiáng)度的降低，護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知水平逐漸升高。目前尚無(wú)研究報(bào)道顯示護(hù)士工作強(qiáng)度與其倫理氛圍感知的關(guān)系，?zden的研究顯示白班和每周工作時(shí)間少于40小時(shí)的護(hù)士倫理氛圍感知更高[9]，但該研究中未能直接說(shuō)明工作強(qiáng)度對(duì)倫理氛圍感知是否具有影響。臨床工作中，護(hù)士的工作強(qiáng)度越大，可能面臨的道德困境和倫理問(wèn)題會(huì)更多，當(dāng)護(hù)士的工作強(qiáng)度大，僅能在有限的工作時(shí)間內(nèi)快速地完成靜脈輸液、生命體征監(jiān)測(cè)等醫(yī)囑相關(guān)的工作，不能過(guò)多地與患者溝通交流，不能為患者提供健康教育、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等護(hù)理措施，從而產(chǎn)生倫理問(wèn)題和道德困境。

3.2.3 收入滿意程度對(duì)護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響

本研究結(jié)果顯示，雖然護(hù)士的月收入水平與醫(yī)院倫理氛圍感知水平無(wú)關(guān)，但護(hù)士對(duì)收入的滿意程度與醫(yī)院倫理氛圍感知水平具有顯著影響，隨著護(hù)士對(duì)收入滿意度的提高，其醫(yī)院倫理氛圍感知水平逐漸升高，這與?zden的研究結(jié)果收入滿意度與倫理氛圍感知無(wú)顯著相關(guān)性不一致[9]。研究證實(shí)工作滿意度與醫(yī)院倫理氛圍感知具有顯著正相關(guān)性[1,6]。這提示管理者，臨床護(hù)理管理工作中要實(shí)施科學(xué)、公平的績(jī)效考核及薪酬分配制度，提高護(hù)士對(duì)薪酬的滿意度，從而提高護(hù)士的工作滿意度、醫(yī)院倫理氛圍感知水平等。

3.3 臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知的提升策略

根據(jù)研究結(jié)果，本研究提出以下管理策略：①管理者加強(qiáng)對(duì)組織倫理氛圍的重視，建立有助于建立組織倫理氛圍的政策、制度；②建立良好醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)生與護(hù)士之間的相互支持和尊重，注重營(yíng)造良好的醫(yī)院、科室倫理氛圍；③合理配備護(hù)士人力資源，減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度及工作量，尤其注重急診、重癥醫(yī)學(xué)科等特殊科室的合理護(hù)士人力配置；④實(shí)施科學(xué)公平的績(jī)效考核及薪酬分配制度，提高護(hù)士對(duì)薪酬的滿意程度。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知處于中等偏上水平，有待于進(jìn)一步提高，尤其應(yīng)注重促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間相互支持和尊重?？剖?、工作強(qiáng)度、收入滿意程度是護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，注重醫(yī)院倫理氛圍的建立、減輕護(hù)士工作強(qiáng)度、提高護(hù)士收入滿意程度可以提高護(hù)士的醫(yī)院倫理氛圍感知水平。目前，缺乏充分可靠的證據(jù)明確護(hù)士醫(yī)院倫理氛圍感知的影響因素，需進(jìn)一步納入護(hù)士工作環(huán)境、護(hù)士倫理決策能力、評(píng)判性思維能力等相關(guān)因素，進(jìn)行多中心大樣本的問(wèn)卷調(diào)查研究，以及進(jìn)一步進(jìn)行干預(yù)性研究。

(本研究采用的漢化版醫(yī)院倫理氛圍量表獲得王璐授權(quán)，本文撰寫過(guò)程中得到王璐幫助，謹(jǐn)此致謝！)