杜曼莉，蔣 輝，孫 文

(1 廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)/廣東醫(yī)科大學(xué)花都臨床醫(yī)學(xué)院護理部，廣東 廣州 510800,76311624@qq.com；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000)

在醫(yī)療領(lǐng)域，知情同意既是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，也是患者的權(quán)利。知情同意，是患者自主原則和人格尊嚴(yán)的體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員實施診療活動的授權(quán)委托基礎(chǔ)。完善的知情同意，可避免醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)額外的民事和刑事責(zé)任，也有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2012年9月1日，由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》(以下稱《新條例》)正式實施，這個具有“知情同意”生命倫理學(xué)特征的法律式文本的出臺，給患者的生命健康權(quán)強化了法律保護。

產(chǎn)婦既有孕育和生產(chǎn)階段的特殊生理特點，也有著復(fù)雜的心理變化，還受著種種家庭和社會因素的影響，這是女性特有的一個生命階段，因此，產(chǎn)婦不同于其他患有疾病的患者。產(chǎn)褥期是女性一生中非常重要的時期，產(chǎn)婦在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均有許多決策要做，會出現(xiàn)知情同意或知情不同意的各種情況。在現(xiàn)實的臨床中，由于各種原因，當(dāng)產(chǎn)婦或者家屬做出“知情不同意”的選擇時，“不同意”選擇的后果也很可能違背產(chǎn)婦及其所在家庭的長期利益，會使醫(yī)護人員陷入臨床決策的困境。

1 知情權(quán)

1.1 知情權(quán)

知情權(quán)又稱了解權(quán)或知悉權(quán)，是指尋求、接受和傳遞信息的自由,是從官方或非官方獲知有關(guān)情況的權(quán)利;狹義而言則僅指知悉官方有關(guān)情況的權(quán)利[1-2]。產(chǎn)婦知情權(quán)：是指產(chǎn)婦所享有的知悉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用和醫(yī)方的基本情況、技術(shù)水平等醫(yī)療信息的權(quán)利。

1.2 知情同意

知情同意指產(chǎn)婦對自己的病情和醫(yī)生據(jù)此作出的診斷與治療方案明了和認(rèn)可[3-4]。它要求醫(yī)生必須向產(chǎn)婦提供作出診斷和治療方案的根據(jù)，即病情資料，并說明這種治療方案的益處、不良反應(yīng)、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況，產(chǎn)婦能自主地作出決定，接受或不接受這種診療，并在產(chǎn)婦方明確承諾后才可最終確定和實施擬定治療方案；而不接受或者拒絕診療，為知情不同意 。

2 護理實踐中落實產(chǎn)婦知情同意權(quán)的重要意義

知情同意權(quán)提醒醫(yī)護人員站在產(chǎn)婦立場上為產(chǎn)婦考慮問題[5-7]。從法律上規(guī)定了醫(yī)護人員必須將產(chǎn)婦的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險如實相告，有利于產(chǎn)婦做出合理選擇，避免受到傷害。醫(yī)療糾紛事件的例數(shù)和難度在逐年增加，已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)。雖然造成醫(yī)療糾紛的原因是多方面的。但醫(yī)護人員未能有效落實產(chǎn)婦知情同意是一個很重要的原因[8-10]。在落實產(chǎn)婦知情同意權(quán)的過程中，護理人員應(yīng)主動履行告知義務(wù)。在與產(chǎn)婦交流溝通的過程中，既可以使產(chǎn)婦掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，提高自我保護能力，又體現(xiàn)了護理人員對產(chǎn)婦的尊重，無形中促進(jìn)了護患關(guān)系的和諧，提高了患者的滿意度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

3 知情同意在護理工作中的困境

3.1 護士在知情同意權(quán)告知過程中擔(dān)當(dāng)?shù)闹匾巧?/h3>

知情同意權(quán)不僅與醫(yī)生有關(guān)，還與護理工作有直接關(guān)系。護士在產(chǎn)婦知情同意的實現(xiàn)過程中承擔(dān)著十分重要的角色，發(fā)揮著舉足輕重的作用[11-12]。

從產(chǎn)婦入院到出院的全過程，對其進(jìn)行的各項操作均要求執(zhí)行知情同意程序，形式包括明示和默示，明示又包括口頭和書面形式，在通常情況下，書面的、口頭的、默認(rèn)的同意都被視為具有相同的法律效力。管床護士安排孕婦住院后，對病區(qū)環(huán)境口頭告知：如衛(wèi)生間的位置，用餐、開水供應(yīng)時間，病房管理要求，對人員的告知：介紹科室主任、護士長、管床醫(yī)生、管床護士、病區(qū)的探視陪伴作息時間等。防墜床、防跌倒等安全防范的告知是使用入院協(xié)議書及相關(guān)圖文告示，讓產(chǎn)婦或家屬閱讀后簽名確認(rèn)。護理操作、貴重藥物的使用及分娩方式、處理、治療等，在執(zhí)行治療操作前根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇與產(chǎn)婦或家屬以單獨形式讓其閱讀、告知解釋，并在知情同意書上簽名確認(rèn)。對產(chǎn)婦解釋分娩方式的選擇時要尊重產(chǎn)婦及家屬意見，選擇一種既能尊重產(chǎn)婦及家屬，又不對產(chǎn)婦造成傷害的有效告知方式。其中分娩、手術(shù)風(fēng)險、治療、麻醉等告知、知情同意是與醫(yī)生共同完成的。在產(chǎn)科還設(shè)有?？浦R手冊，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、保健知識、專家回訪電話、專家出診時間、管床護士負(fù)責(zé)發(fā)放并解釋。在科室走廊及防火通道，設(shè)有安全標(biāo)識，規(guī)章制度專欄，收費項目價格表，供產(chǎn)婦、家屬查詢、閱讀。

在臨床實踐中，護士不僅要完成自己的日常事務(wù)，還要重視和協(xié)調(diào)相關(guān)領(lǐng)域的各種關(guān)系，其中就包括護患關(guān)系、護士與家屬的關(guān)系、護士與醫(yī)生的關(guān)系、護士與后勤保障單位之間的關(guān)系，使臨床診療能夠順利實施，為產(chǎn)婦提供真正的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。由于護理工作自身的特點，即使醫(yī)生和產(chǎn)婦之間已經(jīng)有了協(xié)議達(dá)成，但是護士在具體護理操作中，仍然要為產(chǎn)婦補充相關(guān)未知信息并接受咨詢，做到護患之間的知情同意。如護士在為產(chǎn)婦進(jìn)行輸液時，除了正確的執(zhí)行醫(yī)囑，還要告知產(chǎn)婦藥物的名稱、作用及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等[13-14]，這些都是產(chǎn)婦擁有的知情同意權(quán)在護理中的體現(xiàn)。

3.2 產(chǎn)科臨床護理中知情不同意的臨床困境

產(chǎn)婦在知情的基礎(chǔ)上作出某種許諾或承諾即“同意”條件：產(chǎn)婦自愿自由選擇的權(quán)利，有同意的合法權(quán)利，有充分的理解、表意的能力。必須以尊重產(chǎn)婦的個體需求和體驗為導(dǎo)向。生育的過程，與普通的疾病過程不同，在這個過程當(dāng)中，產(chǎn)婦的心理因素值得重視。對產(chǎn)婦的知情告知，應(yīng)該以符合她的根本利益為最終導(dǎo)向。

在產(chǎn)科臨床護理中，知情同意的落實并非一帆風(fēng)順，很多時候會出現(xiàn)產(chǎn)婦及其家屬在完全理解并具有同意能力的情況下，仍然不同意醫(yī)生的治療方法[15]，即會出現(xiàn)知情不同意的現(xiàn)象。臨床中產(chǎn)婦入院，一般都有丈夫陪同，需要考慮其意見，這涉及決策模式。產(chǎn)婦是順產(chǎn)、還是剖宮產(chǎn)？要不要聽丈夫的意見？2007年北京市朝陽醫(yī)院京西分院發(fā)生的產(chǎn)婦丈夫拒絕在“手術(shù)知情同意書”上簽字實施剖腹產(chǎn)手術(shù)而最終導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的案例就十分典型。案例醫(yī)方雖然尊重了家屬的知情同意權(quán)，但卻忽視了醫(yī)學(xué)倫理的有利原則[16]。產(chǎn)婦及其家屬的選擇不總是有利于產(chǎn)婦[17]，當(dāng)家屬的選擇違背產(chǎn)婦的利益時，醫(yī)方簡單化產(chǎn)婦家屬的知情不同意和麻木的簽字只會使醫(yī)方陷入倫理困境，甚至導(dǎo)致悲劇。當(dāng)產(chǎn)婦家屬作出不利于產(chǎn)婦的決定時，護理人員可選擇再次與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行良好的溝通，有調(diào)查表明，“在經(jīng)過醫(yī)護的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的產(chǎn)婦會選擇接受醫(yī)生的意見”[18]?？梢娏己玫淖o患溝通會有很大的良性促進(jìn)作用，從而使結(jié)果向有利于產(chǎn)婦和醫(yī)護的方面轉(zhuǎn)變。但是在緊急情況下，對于急?；颊邅碚f，這一方法并不有效。我國法律對于相關(guān)的復(fù)雜情況并未做明確規(guī)定，法學(xué)專家們對此也是各執(zhí)己見，并未達(dá)成統(tǒng)一。

4 建議與思考

隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展，產(chǎn)婦的權(quán)利意識及自我保護意識已經(jīng)進(jìn)入一個全新的發(fā)展階段，尊重并保護產(chǎn)婦的權(quán)利，建立和諧的就醫(yī)診療環(huán)境已經(jīng)是中國當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展趨勢。除了在法律上要保障產(chǎn)婦的權(quán)利，還應(yīng)該有醫(yī)學(xué)倫理的考量，爭取達(dá)到產(chǎn)婦權(quán)利的最大化、合理化?！爱a(chǎn)婦的權(quán)利是否能夠得到保障和是否能夠被無限制的放大”這都需要具體問題具體分析，然后為臨床提供合理的解決辦法。

4.1 產(chǎn)婦無生命危險時“知情不同意”的具體分析

在普通情況下，我院對于產(chǎn)婦分娩方式的選擇是采用產(chǎn)婦和家屬的一致意見的，并且在主管醫(yī)生及其上級醫(yī)生評估了產(chǎn)婦身體條件的情況下確定合適，然后由家屬和產(chǎn)婦雙簽名確認(rèn)后方可執(zhí)行。在進(jìn)行各種手術(shù)、有風(fēng)險的操作或者高額費用，參與臨床實驗性治療等，醫(yī)護必須和產(chǎn)婦進(jìn)行充分的交流，在取得產(chǎn)婦同意的情況后方可實施各種操作和治療，反之，則不得實施。產(chǎn)婦疾病未見危急情況，發(fā)生危險的風(fēng)險不大，對產(chǎn)婦也不會產(chǎn)生嚴(yán)重的身心方面的不良后果的，在醫(yī)護人員與病患進(jìn)行了完整和充分的溝通后，產(chǎn)婦及其家屬仍然做出不同意選擇的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重產(chǎn)婦和家屬的自主權(quán)，在產(chǎn)婦和家屬雙簽名確認(rèn)后，逐級上報上級醫(yī)生、科室主任、醫(yī)務(wù)科和醫(yī)學(xué)倫理委員會。

產(chǎn)婦知情同意而產(chǎn)婦家屬知情不同意時，只要產(chǎn)婦具有自主能力行為，對于治療方法、用藥、費用等方面與家屬意見不一致且不會威脅到產(chǎn)婦的生命安全時，應(yīng)以產(chǎn)婦意見為主。如家屬仍持強烈反對意見，則應(yīng)做好溝通解釋工作，必要時要求家屬簽字，并為之承擔(dān)后果。對于不具備完全民事行為能力者，應(yīng)有法定代理人簽字。

產(chǎn)婦知情不同意而家屬知情同意時，在產(chǎn)婦具有自主能力、充分知情理解，經(jīng)過理性判斷的而不是外界影響、不侵害他人和社會利益條件下做出的不同意，護士應(yīng)認(rèn)真傾聽，認(rèn)真對待，及時反饋給醫(yī)生和家屬，細(xì)心溝通，爭取達(dá)成一致，找到協(xié)商方法，避免誤解和矛盾。如產(chǎn)婦和家屬雙方一開始均要求順產(chǎn)，但在生產(chǎn)的過程中由于產(chǎn)婦對疼痛的耐受低而強烈要求轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，此時在評估產(chǎn)婦的身心承受能力的情況下，做好家屬的解釋工作，并要求產(chǎn)婦和家屬重新簽字改變分娩方式。

當(dāng)產(chǎn)婦的利益與公共利益發(fā)生沖突時，患者的自主權(quán)必須受到限制。如嚴(yán)重傳染病、流行性疾病或須限制自由的精神病患者，護士均應(yīng)該配合強制醫(yī)療[19]。比如，產(chǎn)婦拒絕接受治療， 如果涉及胎兒的生命安全，此時醫(yī)方應(yīng)該綜合考慮胎兒的利益，限制產(chǎn)婦的自主決定權(quán)。

4.2 危急情況下的“知情不同意”

產(chǎn)婦知情同意的特殊情況：緊急情況下的急診急救；特定情況下的醫(yī)療特權(quán)(緊急避險)；神志不清，智力不全；可能喪失理智；未成年者。同意撤銷：不論醫(yī)療診治是否已開始實施，或正實施中，同意權(quán)人均可撤銷同意。但應(yīng)符合以下要件：撤銷為權(quán)利人真實的意思表示；不違背公序良俗。

當(dāng)產(chǎn)婦情況危急，無法詳細(xì)溝通，且病情較重，不及時治療會帶來嚴(yán)重危害甚至生命危險，護士務(wù)必以有利原則為前提，行使自己的特殊干涉權(quán)。但我國目前這方面的法律尚未完善，存在很多爭議和風(fēng)險。從護士的角度來考慮這個問題，最為擔(dān)心的是如果盡可能采取所有能干預(yù)的措施后，患者的病情并未因此好轉(zhuǎn)或搶救無效，是否會因此而承擔(dān)責(zé)任、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛？大部分專家認(rèn)為，非理性的拒絕治療的患者或家屬，應(yīng)限制其自主權(quán)，以有利原則為先。

5 總結(jié)

護士是醫(yī)囑和多項侵入性操作的執(zhí)行者和操作者，是否充分判斷和尊重患者的知情同意權(quán)，維護其生命健康，在護理工作中尤為重要?！吨腥A人民共和國護士管理辦法》第22條規(guī)定：護士有承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。這就要求護士在醫(yī)院倫理委員會的管理和授權(quán)下，對家屬進(jìn)行知情同意，站在產(chǎn)婦的角度，了解其想要掌握的消息，掌握告知藝術(shù)，用簡單易懂、充滿愛心和同情心的語言，提供真實充分且與醫(yī)生告知一致的信息，并確認(rèn)患者對信息了解。當(dāng)產(chǎn)婦或家屬知情不同意時，或者不能馬上做出決定時，在時間充裕的情況下，護士應(yīng)該留給其一段時間去權(quán)衡，以便做出決定[20]。若患者知情不同意時，護士應(yīng)該記錄患者拒絕的原因，及時告知主管醫(yī)生，以便妥善處理并記錄這一時間及內(nèi)容。