曹曉敏 劉 麗 方 祺 吳建輝 徐鳳琴

天津市第一中心醫(yī)院 (300192)

1 臨床資料

男，22歲, 未避孕規(guī)律性生活1年余未育，自訴幼年患腮腺炎，2016年患睪丸炎給予對(duì)癥處理。女方生育力未見(jiàn)異常。查體：胡須、喉結(jié)、陰毛、陰莖正常；雙側(cè)睪丸體積約6ml，質(zhì)地中等；附睪、輸精管、精索靜脈未觸及明顯異常。2016年12月和2017年3月外院精液分析未見(jiàn)精子。卵泡刺激素(FSH) 34.46 U/L，黃體生成激素(LH)16.74 U/L,泌乳素(PRL)16.3 nmol/L ， 睪酮(T) 1.21nmol/L, 雌二醇(E2)57.29 pmol/L ,果糖93.3umol/L,精漿彈性硬蛋白酶117 ng/ml,精漿中性α葡萄糖甘酶13.6U/L。染色體核型46XY， 未見(jiàn)Y染色體微缺失。2016年超聲檢查提示雙側(cè)睪丸及附睪大小、形態(tài)及回聲未見(jiàn)明顯異常，彩色多普勒血流信號(hào)分布正常。2017年4月外院雙側(cè)睪丸穿刺活檢均未見(jiàn)精子。病理報(bào)告：雙側(cè)睪丸曲細(xì)精管內(nèi)生精細(xì)胞減少甚至消失，基底膜增厚，未見(jiàn)生精現(xiàn)象及精子，間質(zhì)細(xì)胞灶狀增生。診斷為非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)；高促性腺激素性性腺功能減退；青春期后睪丸炎。于2017年9月4日行全身麻醉下右側(cè)睪丸切開(kāi)顯微取精術(shù)(Micro-TESE)，術(shù)中鏡檢找到29條活動(dòng)精子,形態(tài)正常，進(jìn)行單精子冷凍[1],剩余的曲細(xì)精管也進(jìn)行冷凍保存，術(shù)后未出現(xiàn)陰囊血腫、感染等情況，4d后出院。

女方2017年10月控制性促排卵，取卵日行凍存精子解凍。解凍單精子29條回收26條，9條活精子行卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)，第1天觀察6個(gè)2PN；凍存第3天優(yōu)質(zhì)胚胎3枚，囊胚1枚。2017年12行自然周期解凍胚胎移植，排卵后3d移植2枚優(yōu)質(zhì)胚胎(8I+、8I+)。移植后給予常規(guī)劑量的黃體支持。移植后14d查血hCG>1500 U/L,移植后28，42d陰道B超見(jiàn)宮腔內(nèi)2個(gè)孕囊，均可見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)。妊娠期間無(wú)任何并發(fā)癥，孕37周行剖宮產(chǎn)分娩2男嬰，體重分別為2300g、2800g,阿氏評(píng)分均為10分。

2 討論

顯微外科的快速發(fā)展使得NOA治療有了新的突破[2]。部分 NOA 患者盡管精液中或睪丸活檢組織中無(wú)精子，但在睪丸的某些部位依然會(huì)有具有生精功能的曲細(xì)精管，通過(guò)Micro-TESE可以準(zhǔn)確地找到局灶性的生精組織，分離獲得精子完成助孕治療。本例因急性腮腺炎合并雙側(cè)睪丸炎引起曲細(xì)精管損害，血FSH 34.46U/L,提示睪丸的生精功嚴(yán)重受損。此類患者因炎癥導(dǎo)致睪丸組織纖維化，穿刺活檢抽吸曲細(xì)精管難度大且取材量少。正如本例外院行常規(guī)睪丸活檢所述:進(jìn)針困難，嘗試數(shù)次僅獲取少量組織送檢。睪丸活檢是一種有創(chuàng)手術(shù)，可增加睪丸的損傷機(jī)會(huì)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生睪丸萎縮壞死。所以NOA患者是否進(jìn)行活檢要慎重。睪丸切開(kāi)取精術(shù)，雖可以解決活檢手術(shù)取材量少的問(wèn)題，但是盲目性大，可能無(wú)法取到有生精功能的曲細(xì)精管或者極少量的精子混藏在大量的組織碎屑中而無(wú)法辨識(shí)，獲取精子的概率極低[3-6]。本例屬于睪丸繼發(fā)損傷導(dǎo)致的NOA, 文獻(xiàn)報(bào)道獲精率為50%～100%，高于其他病理類型的NOA[7-9]，所以 行Micro-TESE是最佳選擇。 本例在顯微鏡下選取顏色略黃、半透明、管徑粗大與周圍其他曲細(xì)精管有區(qū)別的可能具有生精功能的曲細(xì)精管，研磨后鏡檢成功找到精子。

文獻(xiàn)報(bào)道NOA患者首次手術(shù)取精成功后，再次取精仍然有30%失敗風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)第1次活檢找到的微量睪丸精子進(jìn)行冷凍保存的意義重大[10]。但這樣獲得的精子數(shù)量少、活力低，且成熟度差，常規(guī)精液冷凍保存技術(shù)往往無(wú)法達(dá)到凍存要求[11-13]。本例單精子冷凍降溫時(shí)采用自動(dòng)控制勻速下降裝置，避免了因降溫速度不均勻?qū)咏Y(jié)構(gòu)造成的損傷。復(fù)蘇后精子回收率為89.6%，達(dá)到業(yè)內(nèi)較好的水平。其中9條活精子ICSI受精率為66.7%。2個(gè)月后行自然周期解凍胚胎移植并成功妊娠。

Micro-TESE的應(yīng)用幫助NOA患者擁有遺傳學(xué)后代。文獻(xiàn)報(bào)道NOA患者通過(guò)Micro-TESE手術(shù)助孕的新生兒短期情況和先天畸形發(fā)生率與梗阻性無(wú)精子癥(OA)相比沒(méi)有差別；Micro-TESE獲得的新鮮與凍融精子比較，受精率、優(yōu)胚率、妊娠率、新生兒出生情況無(wú)差異[14]。但由于目前NOA行Micro-TESE的病例少，對(duì)出生后代先天畸形、未來(lái)生育力及其他疾病發(fā)生率知之甚少，需長(zhǎng)期隨訪研究。