易文燕，嚴(yán)汝慶，黃碧青，高碧蓮

（廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542899）

兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)明顯高于成人[1]，超說明書用藥是重要風(fēng)險(xiǎn)因素[2]。目前，我國兒童超說明書使用中藥注射劑的研究較少[3]。本研究中回顧分析了我院2017年1月至12月兒科門急診超說明書使用中藥注射劑的情況，為兒科安全應(yīng)用中藥注射劑提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 資料來源

通過我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取2017年1月至12月兒科門急診使用中藥注射劑的處方，排除不規(guī)范處方。

1．2 抽樣方法

采用公式 n＝（Zα／2／δ）2· π（1- π）計(jì)算樣本量，其中，δ取2%，α取0．05，π取50%時(shí) n最大為2 401，擴(kuò)大10%樣本量，抽取處方總數(shù)2 640張。為了避免病種、季節(jié)等因素的影響，采用分層隨機(jī)抽樣法抽取0～18歲兒科門急診使用中藥注射劑的患兒處方，隨機(jī)數(shù)字表由SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件生成。

1．3 標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)原國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的最新版藥品說明書作為超說明書用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)。超說明書用藥內(nèi)容包括超年齡、超劑量、超給藥途徑等[4]，本調(diào)查主要從用藥人群、用法、用量、適應(yīng)證、禁忌證和溶劑共6個(gè)方面8項(xiàng)指標(biāo)判斷兒科超說明書使用中藥注射劑的情況。未提及兒童用藥信息即為未明確說明兒童用藥年齡段信息、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證等。

超適應(yīng)證評(píng)價(jià)原則[5]：臨床診斷所列疾病可能出現(xiàn)的癥狀及其治療均不符合藥品說明書標(biāo)明的適應(yīng)證時(shí)，則評(píng)價(jià)為超說明書用藥。

超劑量評(píng)價(jià)原則：用藥劑量超出了說明書規(guī)定范圍。若說明書未明確給出劑量，則按體質(zhì)量計(jì)算；若未標(biāo)注患兒體質(zhì)量，則依據(jù)如下公式計(jì)算[6]，3～12個(gè)月，體質(zhì)量＝（月齡 ＋9）／2（kg）；1～6 歲，體質(zhì)量＝年齡×2＋8（kg）；7～12 歲，體質(zhì)量＝（年齡×7-5）／2（kg）。

復(fù)核：每張?zhí)幏降脑u(píng)價(jià)均嚴(yán)格依據(jù)《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)過副主任中藥師復(fù)核。

1．3．2 年齡分段

根據(jù)《人用藥物注冊(cè)技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）指南》，將患兒分為4個(gè)年齡段，即新生兒（0～27 d）、嬰幼兒（28 d至 23個(gè)月）、兒童（2～11歲）、青少年（12～18歲）。

1．4 數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)利用HIS采集，項(xiàng)目包括患者科室、年齡、性別、體質(zhì)量、全部臨床診斷、用藥記錄（如藥品的名稱、劑量、頻次、途徑等）。采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。

2 結(jié)果

2．1 一般情況

符合抽樣要求的兒科門急診處方共2 640張，涉及男性患兒1 567張，女性患兒1 073張；用藥品種211種；超說明書使用中藥注射劑的處方有1 022張，占38．71% 。

2．2 超說明書用藥情況

超說明書用藥類型：超年齡用藥的處方數(shù)及用藥記錄最多，共 739 張(72．31%)，748 條(72．20%)，絕大多數(shù)為熱毒寧注射液未按說明書中的年齡要求而用于3歲以下患兒。詳見表1。

表1 超說明書用藥類型

各年齡段超說明書用藥類型：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，嬰幼兒期超說明書用藥發(fā)生率最高（51．08%），其次為兒童期（47．46%）；本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)新生兒患兒使用中藥注射劑。詳見表2和表3。

表2 各年齡段患兒超說明書用藥情況

表3 各年齡段患兒超說明書用藥類型處方分布（張）

不同藥品超說明書用藥情況：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，超說明書使用的中藥注射劑有10種，其中有4種未涉及兒童用藥信息，柴胡注射液最多，占50．43%，其他依次為注射用丹參（凍干，43．10% ）、醒腦靜注射液(4．74%)、注射用雙黃連(凍干，1．72%)。注射用丹參（凍干）說明書標(biāo)注的治療范圍為冠心病、心絞痛，臨床超適應(yīng)證用于治療患兒支氣管炎、肺炎。不同藥品超說明書用藥情況見表4。

表4 不同藥品超說明書用藥情況

3 討論

中藥注射劑使用不合理是其發(fā)生不良反應(yīng)的重要因素，而超說明書用藥是其不合理使用的主要類型[7-8]，兒童用藥信息在中藥注射劑說明書中通常不明確，故兒科超說明書使用中藥注射劑現(xiàn)象更普遍[9-10]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，按處方和用藥醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)，2017年兒科門急診中藥注射劑超說明書使用發(fā)生率高于張伶俐等[4]的類似調(diào)查結(jié)果。原因可能為藥品說明書內(nèi)容缺乏兒童用藥信息，臨床用藥無“據(jù)”可“依”；這類中藥注射劑處方大部分為西醫(yī)師所開，而他們更多時(shí)候是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用；雖然有些說明書未提及兒童用藥信息，但有相關(guān)指南或其他證據(jù)支持用藥也是原因之一。

超說明書用藥類型中，“年齡超范圍”的處方最多，藥師建議臨床醫(yī)師避免將中藥注射劑用于說明書未提及年齡段用藥信息的患兒。包括注射用丹參（凍干）在內(nèi)的4種中藥注射劑未涉及兒童用藥信息，但衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010年版）》、中醫(yī)兒科臨床診療指南、手足口?。ㄐ抻啠┲凶⑸溆玫ⅲ▋龈桑?、醒腦靜注射液提及可用于治療手足口病患兒。本研究中，超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象也較普遍，由于藥品說明書所標(biāo)明疾病通過了相應(yīng)的驗(yàn)證，而如果通過其治療超說明書的疾病，則對(duì)應(yīng)療效不確定，且安全性也不明確，因此使用中藥注射劑過程中應(yīng)依據(jù)說明書規(guī)定嚴(yán)格使用，辨證施藥。根據(jù)年齡段分析，嬰幼兒期發(fā)生率最高，其次為兒童期，與國內(nèi)研究結(jié)果一致[11]，可能與這2個(gè)年齡段的患兒數(shù)量較多及缺乏安全用藥信息有關(guān)。

兒科門急診中藥注射劑超說明書使用現(xiàn)象普遍，為了提高用藥安全性，建議在醫(yī)院內(nèi)部制訂超說明書使用中藥注射劑的管理制度，建立超說明書用藥流程，確保中藥注射劑的臨床合理應(yīng)用。