馮大超，淡雪川，詹 洮，熊 林

（1．四川省宜賓市第二人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000； 2．四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031）

心肌梗死為臨床常見(jiàn)危重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)、靜脈溶栓等為臨床治療手段，但靜脈溶栓過(guò)程中因溶栓劑可使血小板活化、黏附、聚集，易重新形成血栓，故用藥時(shí)需同時(shí)抑制血小板活性，以提高臨床療效。本研究中比較了氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林和西洛他唑治療心肌梗死的臨床療效，治療前后患者血漿肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnT）水平變化，以及治療期間心血管不良事件的發(fā)生情況，為臨床治療心肌梗死提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南·心血管分冊(cè)》中心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]；心電圖顯示至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)電壓高于 0．2 mV，血漿 CK-MB和 cTnT明顯升高（超過(guò)正常值2倍以上）；發(fā)病12 h內(nèi)到醫(yī)院就診，心絞痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，且含服硝酸甘油后臨床癥狀無(wú)緩解或緩解不明顯。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與本研究且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有大外科手術(shù)史；嚴(yán)重高血壓史；合并血液系統(tǒng)疾病、出血傾向；腦腫瘤或夾層動(dòng)脈瘤。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2016年4月至2017年5月收治的心肌梗死患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各48例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較(n＝48)

1．2 方法

患者入院后給予吸氧、鎮(zhèn)痛、降壓及溶栓等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者口服阿司匹林片（云南白藥集團(tuán)大理藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020926，規(guī)格為每片300 mg），每次300 mg，每日1次，1個(gè)月后改為每次100 mg，每日1次，連續(xù)服用2個(gè)月；口服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130296，規(guī)格為每片 75 mg），每次 75 mg，每日 1次，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組患者口服硫酸氫氯吡格雷片，每次75 mg，每日1次；口服西洛他唑片（浙江大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10960014，規(guī)格為每片50 mg），每次100 mg，每日2次；均連續(xù)服用3個(gè)月。

1．3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：治療前及治療3個(gè)月后，采集患者清晨空腹肘部淺靜脈血5 mL，以3 500 r／min的速率，離心10 min，分離血清，留下血漿備用，采用深圳邁瑞生物公司Mindray 2000型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿CK-MB及cTnT水平。同時(shí)記錄治療期間患者再梗死、心律失常、心力衰竭、再發(fā)心絞痛、出血事件等主要心血管不良事件的發(fā)生情況。

臨床療效：顯效，臨床癥狀完全消失，或心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少超過(guò)80%，心電圖恢復(fù)正常；有效，臨床癥狀明顯改善，或心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少50%～80%，心電圖有所恢復(fù)；無(wú)效，臨床癥狀改善不顯著，心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時(shí)間減少不足50%，或心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，心電圖無(wú)改變或加重?？傆行В斤@效＋有效。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

3 討論

諸多研究證實(shí)，心肌梗死患者發(fā)病早期及時(shí)給予靜脈溶栓治療，能有效提高冠狀動(dòng)脈血栓的開(kāi)通率，從而改善預(yù)后[3-4]。但僅采用溶栓治療，效果不佳，且溶栓制劑對(duì)血小板有活化作用，可促使血栓再次形成。因此，在溶栓治療過(guò)程中應(yīng)給予抗血小板藥物抑制血小板活性，以提高臨床療效和改善預(yù)后。然而，通過(guò)血運(yùn)重建或溶栓手段雖獲得了血管的再通，但并未糾正患者血管損傷和易栓的高凝狀態(tài)。支架術(shù)后無(wú)復(fù)流，支架內(nèi)血栓形成，溶栓后凝血因子激活，心肌梗死后心絞痛，再次梗死等問(wèn)題仍持續(xù)困擾臨床，故抗栓治療成了重中之重。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝48]

氯吡格雷為噻吩吡啶類衍生物，在體內(nèi)可經(jīng)生物轉(zhuǎn)化后與血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受體結(jié)合，從而與ADP競(jìng)爭(zhēng)血小板ADP受體，抑制ADP與血小板受體結(jié)合，以及阻斷由繼發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb／Ⅲa復(fù)合物的活化，同時(shí)也抑制其他途徑對(duì)血小板活化的激活誘導(dǎo)，最終抑制血小板聚集。氯吡格雷在體內(nèi)需經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化方能發(fā)揮阻斷血小板活化的作用，且其與血小板ADP受體的結(jié)合不可逆，一旦結(jié)合，將伴隨血小板的整個(gè)生理周期，并對(duì)血小板的生理功能造成影響[5]。阿司匹林可降低環(huán)氧化酶-1活性，進(jìn)而抑制可促進(jìn)血小板聚集的血栓烷A2形成，從而抑制血栓形成[6]。西洛他唑?yàn)榱姿岫ッ敢种苿?，可選擇性作用于磷酸二酯酶Ⅲ并抑制其活性，同時(shí)升高血小板及血管內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶水平，從而抑制血小板聚集，并有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)血脂和抑制血管內(nèi)膜增生的作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），提示西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷抑制血小板活性，防治血小板聚集，以及避免重新形成血栓的效果優(yōu)于阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷。觀察組患者治療期間主要心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0．05），說(shuō)明觀察組的治療方案能消融血管管腔內(nèi)血栓并擴(kuò)張血管管腔，增加血流量，從而緩解心肌缺血缺氧現(xiàn)狀，減輕對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響，緩解或解決血管狹窄、血管內(nèi)皮增生，以及氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。

CK-MB在心肌梗死患者出現(xiàn)胸痛后3～8 h迅速增多，在48～72 h內(nèi)維持高水平，并可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到[8]。cTnT是反映心肌功能的標(biāo)志性物質(zhì)[9]，心肌梗死患者發(fā)病時(shí)，可刺激結(jié)合池中cTnT釋放入血，使血液中cTnT水平升高，在發(fā)病2～6 h內(nèi)其在血液中的含量逐漸升高，在12～24 h可達(dá)高峰。CK-MB和cTnT為心肌細(xì)胞特異性表達(dá)酶類，正常情況下，其在血漿中水平較低，而心肌梗死患者發(fā)病時(shí)，心肌細(xì)胞遭到破壞而使其釋放入血，增加其血漿含量，因此可用于評(píng)估心肌梗死患者心肌細(xì)胞的損傷嚴(yán)重程度[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的CK-MB和cTnT水平均降低，且觀察組降低幅度較大，表明2種治療方案均可減輕心肌梗死患者的心肌細(xì)胞損傷，改善其心肌功能，而西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷能更有效地挽救瀕死心肌細(xì)胞，保護(hù)心臟功能。

綜上所述，西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死療效確切，能有效改善患者心肌缺血缺氧狀況，并降低治療期間心血管不良事件的發(fā)生率，挽救心肌細(xì)胞，保護(hù)心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。