張立芳，張曉林，孔令新

（河北省邢臺(tái)市寧晉縣婦幼保健院，河北 邢臺(tái) 055550）

乳腺癌患者如癌組織中孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）、原癌基因人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her-2）基因均為陰性，則診斷為三陰性乳腺癌（TNBC），占所有類型乳腺癌的10%～20%[1]。TNBC侵襲性強(qiáng)，內(nèi)臟、骨及腦轉(zhuǎn)移早，對(duì)細(xì)胞毒藥物敏感性高，但緩解期短，預(yù)后較其他類型乳腺癌差。目前臨床對(duì)該病多采取紫杉醇類聯(lián)合蒽環(huán)類藥物化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)，取得了一定療效，但該聯(lián)合化療方案存在耐受性差、不良反應(yīng)較嚴(yán)重等弊端。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，序貫化療對(duì)降低化療并發(fā)癥發(fā)生率有一定幫助[2]。本研究中采用多西他賽（TXT）聯(lián)合表柔比星（EPI）序貫治療 TNBC，觀察其對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南》[3]中TNBC診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期不短于6個(gè)月；年齡18～60歲；浸潤(rùn)性癌，有明確病灶，需行手術(shù)；無其他惡性腫瘤病史；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位原發(fā)腫瘤病灶；對(duì)本研究藥物過敏；有放、化療史；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能狀況評(píng)分低于2分。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2015年1月至2017年9月收治的TNBC患者74例，均為女性，按隨機(jī)數(shù)字表法分成序貫化療組（研究組）和TXT＋EPI聯(lián)合化療組（對(duì)照組），各37例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝37）

1．2 方法

患者術(shù)后均給予規(guī)律化療，期間常規(guī)監(jiān)測(cè)肝、腎功能。研究組化療方案：3周為1個(gè)周期，前4個(gè)周期第1～2天予注射用鹽酸表柔比星（北京協(xié)和藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143165，規(guī)格為每支含 10 mg）75 mg ／m2靜脈滴注；后4個(gè)周期第1天給予多西他賽注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123404，規(guī)格為每支 1 mL∶20 mg）100 mg／m2靜脈滴注；共治療 8個(gè)周期。對(duì)照組化療方案：3周為1個(gè)周期，每個(gè)周期第1～2天予注射用鹽酸表柔比星75 mg／m2靜脈滴注，第3天予多西他賽注射液75 mg／m2靜脈滴注；共6個(gè)周期。

1．3 觀察指標(biāo)

血清標(biāo)志物：于化療前（T1）、化療后（T2）采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清，采用C12型多腫瘤標(biāo)志物蛋白質(zhì)芯片檢測(cè)系統(tǒng)（上海數(shù)康生物科技有限公司）檢測(cè)癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 199（CA199）。

細(xì)胞因子：取上述血清，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)白細(xì)胞介素 8（IL-8）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）、人生長(zhǎng)分化因子 3（GDF3）水平，試劑盒均購(gòu)自上海依科賽生物制品有限公司。

腫瘤耐藥相關(guān)指標(biāo)：于T1和T2時(shí)經(jīng)手術(shù)、穿刺取得乳腺癌組織，用 D-Hanker液沖洗后過200目篩，常規(guī)離心5 min；配置DMEM／F12培養(yǎng)基，進(jìn)行乳腺癌干細(xì)胞（BCSCs）微球體分離培養(yǎng)；將培養(yǎng)所得懸液低速離心，取上清液，加入苯甲基磺酰氟和RIPA裂解液，0℃下靜置10 min；轉(zhuǎn)移上清液，蛋白電泳電轉(zhuǎn)至膜，加入5%脫脂牛奶，室溫下封閉2 h，加入一抗于4℃下過夜；TBST洗膜3次，加入HBP標(biāo)記的鼠抗兔抗體，37℃孵育1．5 h，TBST洗膜3次；ECL試劑盒（上海酶聯(lián)試劑盒公司）顯影，以 β-actin為內(nèi)參計(jì)算乳腺癌耐藥蛋白（ABCG2）、P- 糖蛋白（P-gp）表達(dá)水平。

不良反應(yīng)：觀察治療過程中胃腸道反應(yīng)，紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表5。

表2 兩組患者血清CEA和CA199水平比較（s，n＝37）

表2 兩組患者血清CEA和CA199水平比較（s，n＝37）

注：與本組 T1相比，P ＜0．05。表 3、表 5 同。

組別CEA（ng ／mL） CA199（U ／mL）T1T2T1T2研究組對(duì)照組t值P值7．98 ± 1．54 8．12 ± 1．62 0．381 0．704 3．18 ± 0．54 3．26 ± 0．57 0．620 0．537 35．51 ± 6．47 35．48 ± 6．41 0．020 0．984 11．71 ± 2．16 12．08 ± 2．21 0．728 0．469

表3 兩組患者癌細(xì)胞ABCG和 P-gp水平比較（s，n＝37）

表3 兩組患者癌細(xì)胞ABCG和 P-gp水平比較（s，n＝37）

組別ABCG2 P-gp T1T2T1T2研究組對(duì)照組t值P值0．56 ± 0．11 0．55 ± 0．09 0．428 0．670 0．72 ± 0．14 0．89 ± 0．16 4．864 0．000 0．21 ± 0．03 0．20 ± 0．02 1．687 0．096 0．35 ± 0．06 0．47 ± 0．08 7．299 0．000

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝37]

表 5 兩組患者血清 IL-8，IL-6，GDF3 水平比較（X ± s，pg／mL，n＝37）

3 討論

相較于其他類型乳腺癌，TNBC初診時(shí)分期偏晚，侵襲性較強(qiáng)。目前多采用蒽環(huán)-紫杉類藥物聯(lián)合治療TNBC，客觀緩解率可達(dá)70%～90%[4]。EPI是常用蒽環(huán)類藥物，為拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，可嵌入DNA雙鏈堿基間形成穩(wěn)定復(fù)合物，并可對(duì)DNA超螺旋轉(zhuǎn)化造成影響，從而阻礙DNA復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，抑制癌細(xì)胞分裂[5]。同時(shí)，其還可通過螯合鐵離子后產(chǎn)生自由基，破壞細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)及DNA結(jié)構(gòu)，發(fā)揮細(xì)胞毒作用。王玻瑋等[6]研究顯示，EPI對(duì) MDA-MB-231、MDA-MB-468 等激素受體陰性細(xì)胞系的化療敏感性明顯高于MCF-7等激素受體陽性細(xì)胞系，且 EPI作用 24 h后，MDA-MB-231、MDA-MB-468中鈣網(wǎng)蛋白、HSP70表達(dá)量均顯著高于MCF-7，提示EPI在發(fā)揮較強(qiáng)細(xì)胞毒性作用的同時(shí)對(duì)激素受體陰性乳腺癌細(xì)胞還有潛在免疫原性死亡作用，對(duì)TNBC治療有重要意義。作為紫杉烷類抗腫瘤藥物，TXT以其良好的廣譜抗癌作用和水溶性得到廣泛應(yīng)用，其可促進(jìn)微管裝配，機(jī)制與紫杉醇類藥物相似，但其微管解聚抑制作用是后者的2倍，療效更顯著[7]。相關(guān)研究顯示，TXT對(duì)于乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，單藥化療緩解率約為47%，聯(lián)合蒽環(huán)類藥物可顯著提升療效[8]。

蒽環(huán)-紫杉類藥物聯(lián)合化療方案治療TNBC雖可通過劑量密集給藥發(fā)揮更強(qiáng)抗癌作用，但可能增加毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。序貫化療方案調(diào)整用藥時(shí)機(jī)和周期時(shí)不改變化療藥物總量，為治療TNBC提供了新思路。本研究結(jié)果顯示，2種方案改善患者血清腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞因子水平方面作用相當(dāng)。存在于癌細(xì)胞表面的CEA是引起癌細(xì)胞之間及癌細(xì)胞與基質(zhì)膠原之間黏附反應(yīng)的糖蛋白，其為廣譜性腫瘤標(biāo)志物，用于乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤的療效判斷、病情監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷效果較好[9]。CA199為黏蛋白型糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物。湯繼英等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血清CEA和CA199水平與乳腺癌化療后總體生存時(shí)間、無進(jìn)展生存時(shí)間相關(guān)，有助于準(zhǔn)確評(píng)估乳腺癌患者臨床預(yù)后狀態(tài)。惡性腫瘤的病情進(jìn)展與血清IL-8和IL-6水平密切相關(guān)，GDF3則為重要的腫瘤釋放細(xì)胞因子，在腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。楊明德等[11]研究發(fā)現(xiàn)，化療可通過降低乳腺癌患者血清IL-8和IL-6水平而抑制腫瘤浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。

ABCG2參與癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化和侵襲轉(zhuǎn)移等多個(gè)過程[12]。P-gp則可將藥物泵出癌細(xì)胞，減少進(jìn)入癌細(xì)胞的藥物量，并可降低癌細(xì)胞靶點(diǎn)的藥物濃度，導(dǎo)致多藥耐藥的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于聯(lián)合化療方案，TXT＋EPI序貫化療對(duì)于減輕TNBC耐藥程度有一定幫助。此外，研究組患者各類不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P ＜0．05），表明 TXT＋EPI序貫化療對(duì)減輕化療毒副作用有一定意義。王薇等[14]的研究也發(fā)現(xiàn)，TXT聯(lián)合EPI序貫化療對(duì)減輕TNBC患者腎功能損害、血液系統(tǒng)及胃腸道不良反應(yīng)均有一定幫助，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，TXT＋EPI序貫化療改善TNBC患者血清腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞因子水平作用與TXT＋EPI聯(lián)合化療相當(dāng)，但減輕患者耐藥程度和不良反應(yīng)效果更好。