陳宗科 徐 傲 顧 萍 孟 波

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，近年來研究顯示其發(fā)病率有升高趨勢(shì)[1]。本文通過對(duì)315例GIST患者進(jìn)行臨床病理特點(diǎn)及免疫組化觀察，從而提高對(duì)該腫瘤組織病理學(xué)形態(tài)及免疫組化表達(dá)特征的認(rèn)識(shí)，為以后的病理診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本醫(yī)院病理科2013年-2016年手術(shù)切除的GIST患者315例，其中男性167例，女性148例，年齡28～75歲。214例位于胃，75例位于空腸或十二指腸，24例位于結(jié)腸，2例位于腸系膜。33例合并食管鱗狀細(xì)胞癌，24例合并胃腺癌，23例合并結(jié)腸腺癌，1例合并胃彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)4%中性緩沖福爾馬林固定，石蠟包埋，連續(xù)4 μm切片，HE染色。免疫組化采用EnVision二步法。DAB顯色。每例標(biāo)本分別行CD117（克隆號(hào)2E4）、Dog-1（克隆號(hào)Dog-1）、CD34（ 克 隆 號(hào)QBEnd/10）、SMA(克 隆 號(hào)1A4)、Desmin（克隆號(hào)ZC18）、S-100（克隆號(hào)4C4.9）抗體免疫組化檢測(cè)。所有抗體試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，為即用型。

1.3 結(jié)果判定 免疫組化染色陽性細(xì)胞數(shù)＞10%為陽性，＜10%為陰性。CDll7、Dog-l陽性定位在細(xì)胞質(zhì)和/或細(xì)胞膜，CD34、SMA和Desmin陽性定位在細(xì)胞質(zhì)，S-100陽性定位在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核。同時(shí)設(shè)置陽性對(duì)照及陰性對(duì)照。原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)見表1。CD117、Dog-1、CD34在不同部位GIST中的表達(dá)情況見表2。惡性GIST診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤具有浸潤(rùn)性。②腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)、近處臟器轉(zhuǎn)移。

表1 原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)

表2 315例胃腸間質(zhì)瘤臨床病理及免疫組化分析

2 結(jié) 果

2.1 巨檢 腫瘤直徑0.4～19.0 cm。214例位于胃，75例位于空腸或十二指腸，24例位于結(jié)腸，2例位于腸系膜。

2.2 鏡檢 根據(jù)腫瘤細(xì)胞形態(tài)及其在腫瘤內(nèi)所占的比例，將GIST分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型和上皮樣-梭形細(xì)胞混合型3類（表3）。本組梭形細(xì)胞型204例，上皮樣細(xì)胞型94例，上皮樣-梭形細(xì)胞混合型17例。梭形細(xì)胞型主要由長(zhǎng)梭形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)豐富、嗜酸，細(xì)胞核梭形或桿狀，可見核端空泡，排列成束狀、編織狀、旋渦狀或柵欄狀。上皮樣細(xì)胞型主要由上皮樣圓形或多角形細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)豐富，嗜酸或透亮，細(xì)胞核位于中心或偏位。上皮樣-梭形細(xì)胞混合型由梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合構(gòu)成。惡性GIST細(xì)胞異型性大，核仁明顯，可見核分裂象及壞死。

2.3 免疫組化315例GIST中311例CDll7(+)，314例Dog-1(+)，227例CD34(+)，61例SMA(+)，5例S-100(+)，1例Desmin(+)（見圖1）。

注：圖1：A：梭形細(xì)胞型；B：上皮樣細(xì)胞型；C：上皮樣-梭形細(xì)胞混合型；D：CD117；E．Dog-1；F：CD34。

3 討 論

3.1 GIST概述 中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2017版）[2]指出胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，臨床表現(xiàn)可以為良性、交界性或惡性，免疫組化常表達(dá)CD117和Dog-1，大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變，少數(shù)病例涉及其他分子異常，包括SDH、BRAF、NF1和KARS等基因突變等[3]。GIST主要發(fā)生于成人，本組315例GIST中，男性167例，女性148例，男：女比例為1.1:1，年齡28～75歲。GIST主要發(fā)生于胃（60%～70%）、小腸（20%～30%），部分位于直腸（5%～15%）、食管和十二指腸（5%）。發(fā)生于腹盆腔或腹膜后稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（E-GIST），如腸系膜、大網(wǎng)膜。本組315例GIST中，214例發(fā)生于胃，75例發(fā)生于空腸或回腸，24例發(fā)生于結(jié)腸，2例發(fā)生于腸系膜，與文獻(xiàn)[4]報(bào)道好發(fā)部位依次為胃、小腸、大腸和腹膜后基本一致。

3.2 GIST細(xì)胞形態(tài) 梭形細(xì)胞型占GIST的50%～70%，均由梭形細(xì)胞組成。上皮樣細(xì)胞型占GIST的20%～40%，主要由上皮樣細(xì)胞組成。上皮樣細(xì)胞-梭形細(xì)胞混合型占GIST比例＜10%，由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成。本組315例GIST中，204例（64.8%）為梭形細(xì)胞型，94例（29.8%）為上皮樣細(xì)胞型，17例(5.4%)為上皮樣細(xì)胞-梭形細(xì)胞混合型。

3.3 GIST合并其他腫瘤 GIST可以合并其他惡性腫瘤，最常見為GIST合并腺癌，還可以合并神經(jīng)內(nèi)分泌癌和惡性淋巴瘤。本組315例GIST中，33例合并食管鱗狀細(xì)胞癌，24例合并胃腺癌，23例合并結(jié)腸腺癌，1例合并胃彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。

3.4 GIST免疫組化 胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷可以通過細(xì)胞形態(tài)并結(jié)合免疫組化聯(lián)合檢測(cè)CD117、Dog-1、CD34、SMA、S-100等與其他胃腸道間葉源性腫瘤鑒別。CD117作為c-kit基因的蛋白產(chǎn)物，在GIST中具有較高敏感性及特異性，是診斷GIST的一種重要的免疫組化標(biāo)志物，在94%～96%的病例表達(dá)。本組315例GIST中311例表達(dá)CD117（98.7%），略高于文獻(xiàn)報(bào)道。Dog-1基因編碼的蛋白產(chǎn)物Dog-1是一種表達(dá)在細(xì)胞膜的氯離子通道蛋白，在部分CD117陰性的GIST中，Dog-1有較高的表達(dá)率[5]，可達(dá)94%～98%。本 組315例GIST中314例 表 達(dá)Dog-1(99.9%)，略高于文獻(xiàn)[6]報(bào)道。CD34是一種原始造血干細(xì)胞抗原，在70%～80%GIST中表達(dá)[7]。本組315例GIST中227例表達(dá)CD34（72.1%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。少部分GIST表達(dá)SMA（30%）、S-100（＜10%）和Desmin（0～5%）。本 組315例GIST中56例 表達(dá)SMA（17.8%），12例表達(dá)S-100（3.8%），6例表達(dá)Desmin（1.9%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.5 GIST鑒別診斷 胃腸間質(zhì)瘤需要與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：①胃腸道平滑肌瘤：常見于食管，細(xì)胞密度相對(duì)較低，核長(zhǎng)桿狀，兩端鈍圓，胞質(zhì)豐富、深嗜伊紅色，呈束狀、編織狀或魚骨狀排列，免疫組化表達(dá)SMA和Desmin，不表達(dá)CD117、Dog-1和CD34。②胃腸道平滑肌肉瘤：腫瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，免疫組化表達(dá)SMA及Desmin，不表達(dá)CD117、Dog-1和CD34。③胃腸道型神經(jīng)鞘瘤：腫瘤由條束狀、梁狀或柵欄狀排列的梭形細(xì)胞組成，腫瘤周圍可見淋巴細(xì)胞組成的淋巴細(xì)胞套，免疫組化表達(dá)S-100、SOX-10，部分病例可表達(dá)CD34，但不表達(dá)CD117和Dog-1。④胃腸道炎性纖維性息肉：腫瘤由交織狀排列的梭形間質(zhì)細(xì)胞組成，常圍繞血管呈旋渦狀或洋蔥皮樣排列，較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化部分表達(dá)CD34，不表達(dá)CD117。⑤腸系膜或盆腔內(nèi)韌帶樣型纖維瘤?。耗[瘤由梭形的纖維母或肌纖維母細(xì)胞組成，常呈平行狀、長(zhǎng)條束狀或交織狀排列，間質(zhì)粘液樣變性。免疫組化表達(dá)β-catenin（核染色），不同程度的表達(dá)SMA，不表達(dá)CD117和Dog-1。⑥炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：腫瘤由胖梭形纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，呈條束狀排列，多量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化多數(shù)表達(dá)SMA和（或）Desmin，50%的病例表達(dá)ALK，不表達(dá)CD117、Dog-1和CD34。

綜上所述，在診斷胃腸間質(zhì)瘤時(shí)，仔細(xì)觀察腫瘤細(xì)胞形態(tài)并運(yùn)用免疫組化檢測(cè)CD117、Dog-1及CD34等，可以有效提高其診斷準(zhǔn)確率，從而為臨床對(duì)該腫瘤的治療提供一定的幫助。