常翠翠 汪 澄 李 珍 陶 冶 周 靜 馮冰川

神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。此類膀胱功能障礙過程是動態(tài)變化的，近年來治療方法進展多，但臨床護理必須對患者膀胱功能動態(tài)評估制定相應(yīng)的膀胱護理方法。筆者借助壓力量表原理，將與大氣壓相通的壓力表與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲量改變通過水柱波動來顯示，判斷患者膀胱容量大小與壓力變化，即簡易膀胱容量壓力測定法，使康復(fù)醫(yī)生和護士初步評估膀胱尿道功能，指導(dǎo)臨床護士膀胱評估、掌握合適的排尿時機[2]。我科對神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)用此法動態(tài)評估患者膀胱功能，制定規(guī)范化護理流程，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2017年4月在我科行康復(fù)治療的脊髓損傷（SCI）合并排尿功能障礙患者49例，行簡易膀胱容量壓力測定156次。其中男42例，女7例；年齡18～71歲，平均年齡（40.37±5.63）歲；病程14天～4年，平均（98.67±7.33）天。其中損傷頸段28例，胸段14例，腰段7例，所有病人在傷后均采用留置導(dǎo)尿法引流尿液及接受骶尾部電刺激治療。

1.2 納入及排除標準 ①入選標準：SCI（完全性）患者符合美國脊髓損傷學會（ASIA）2000年發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準》A型[3]，經(jīng)脊髓CT和/或MRI檢查證實；神志清楚，病情穩(wěn)定，脊髓休克期已過；愿意接受康復(fù)護理并簽署知情同意書；符合神經(jīng)源性膀胱診斷。②排除標準：既往有心、肺、肝、腦、腎的嚴重病變；有嚴重泌尿系統(tǒng)感染并伴有尿道畸形或梗阻；排尿時合并嚴重的自主神經(jīng)反射亢進；孕產(chǎn)婦或認知障礙者。

1.3 測定方法 按照神經(jīng)源性膀胱護理指南（2011年版）[4]，將所測值繪成膀胱壓力容積曲線并進行分析。

1.4 觀察指標[5]①膀胱感覺：分為正常、增強、減退、消失。②膀胱順應(yīng)性：膀胱充盈過程中因容積改變所致的壓力改變，反映它的彈性狀態(tài)，包括低順應(yīng)性膀胱（小于200 mL）和高順應(yīng)性膀胱（＞500 mL）。③膀胱安全壓力與容量：膀胱壓力為40 cmH2O下的容量。④殘余尿量：排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液。

1.5 膀胱護理 依據(jù)神經(jīng)源性膀胱護理指南及測定結(jié)果（見表1）制定相應(yīng)的護理措施：①高順應(yīng)性膀胱且感覺正常，制定飲水排尿計劃并記錄日記，間歇導(dǎo)尿4～6次/d，進行反射排尿、肛門牽張訓(xùn)練及代償性排尿訓(xùn)練，定期復(fù)測膀胱容量壓力和殘余尿量，當殘余尿量＜100 mL時，間歇導(dǎo)尿為1～2次/d。②高順應(yīng)性膀胱感覺異常除了以上措施，同時嚴格執(zhí)行飲水排尿計劃，制定排尿節(jié)點放置患者床尾，防止膀胱過度充盈。③低順應(yīng)性膀胱除了以上措施同時口服托特羅定2 mg，每日2次。服藥2～4周后復(fù)測膀胱壓力容量。所有患者入科即認真落實神經(jīng)源性膀胱護理健康教育，由專職護士于膀胱護理前、規(guī)范護理1個月、3個月分別進行膀胱容量壓力測定，每1～2個月復(fù)查膀胱腎臟B超、腎功能、尿液常規(guī)及細菌培養(yǎng)；觀察期為6個月，出院后門診隨訪1～2年并建立終身隨訪制度。

表1 49例患者膀胱容量壓力測定結(jié)果與脊髓損傷節(jié)段分布

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組前后比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者測定中未發(fā)生泌尿系感染、損傷等并發(fā)癥，灌注過程中有12例患者發(fā)生輕度自主神經(jīng)反射亢進癥狀，及時予以對癥處理均于停止測定后緩解。49例患者均進行規(guī)范化膀胱護理1～3個月后，高順應(yīng)性膀胱且感覺正常患者膀胱容量及壓力護理前后比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；殘余尿量護理前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而感覺異?；颊甙螂兹萘考皻堄嗄蛄孔o理前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；壓力護理前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。低順應(yīng)性膀胱患者膀胱容量、壓力及殘余尿量護理前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膀胱護理3個月前后簡易測定膀胱容量、壓力、殘余尿比較（±s）

表2 膀胱護理3個月前后簡易測定膀胱容量、壓力、殘余尿比較（±s）

膀胱分型 n 膀胱容量（mL） t P 膀胱壓力（cmH2O） t P 殘余尿量（mL） t P護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后高順應(yīng)性膀胱且感覺正常 21 550±50 495±35 0．78 0．45 18±2．5 15±2．5 1．02 0．33 420±30 15±10 11．91 0．00高順應(yīng)性膀胱且感覺異常 22 750±80 510±70 3．900．00 12±6．5 13±4．5 -1．66 0．13 600±50 65±25 7．52 0．00低順應(yīng)性膀胱 6 225±15 350±25-2．93 0．0145±9．5 32±6．5 2．320．04 120±30 200±45-2．17 0．04

3 討 論

3.1 簡易膀胱容量壓力測定可以初步評估膀胱容量和壓力之間的關(guān)系 正常膀胱充盈初期，逼尿肌從膀胱處于完全空虛的狀態(tài)開始緩慢伸展，隨著容量的增加而壓力上升。由表1可見護士通過簡易膀胱容量壓力測定，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，初步評估膀胱容量和壓力之間的關(guān)系并進行膀胱分型：49例患者中高順應(yīng)性膀胱且感覺正常21例及感覺異常22例、低順應(yīng)性膀胱6例，護士針對不同類型神經(jīng)源性膀胱選擇合適的護理方案。

3.2 簡易膀胱容量壓力測定在神經(jīng)源性膀胱護理中的應(yīng)用 骶髓以上的脊髓損傷存在膀胱逼尿肌過度活動或低順應(yīng)性膀胱，儲尿期壓力過高，超過35～40 cmH2O（3.43～3.92 kPa）時上尿路尿液輸送受阻，易發(fā)生輸尿管返流、腎積水，易致反復(fù)尿路感染，造成上尿路損害[6]。由表2可見膀胱規(guī)范護理3個月，21例高順應(yīng)性膀胱且感覺正?；颊甙螂兹萘繅毫Σ▌诱＃瑲堄嗄蛄孔o理前后變化顯著（P＜0.05），13例（7例需要輕度腹壓排尿）可自行排尿，測殘余尿量正常，8例達到平衡膀胱（患者自排尿量與殘余尿量比值接近3:1時）；22例高順應(yīng)性膀胱感覺異?；颊甙螂兹萘?、壓力及殘余尿量護理前后變化顯著（P＜0.05）；6例低順應(yīng)性膀胱患者應(yīng)用抗膽堿藥（托特羅定）口服配合間歇導(dǎo)尿2～4周后，殘余尿及膀胱容量增加，壓力有所下降（P＜0.05），漏尿次數(shù)減少。觀察3～6個月時，低順應(yīng)性膀胱患者B超檢查示無腎積水及膀胱憩室發(fā)生，但有2例提示膀胱壁增厚，定期行膀胱及腎臟B超檢查配合藥物治療繼續(xù)行間歇導(dǎo)尿。在實施膀胱護理時只有充分了解膀胱安全容量壓力、殘余尿量，評定膀胱順應(yīng)性，才能指導(dǎo)膀胱護理。

3.3 簡易膀胱容量壓力測定在神經(jīng)源性膀胱護理中的優(yōu)缺點 簡易膀胱容量壓力測定設(shè)備制作及操作簡單方便，行動不便的患者可上門測量，所需費用低廉，具有一定的臨床應(yīng)用價值。但測定影響因素也較多，如患者的心理生理狀態(tài)、腹壓、測定者的操作熟練程度、灌注液體的溫度及流速等[7]，且膀胱內(nèi)容量與壓力不能代表逼尿肌壓力。

綜上所述，護士采用簡易膀胱容量壓力測定能較準確地對神經(jīng)源性膀胱進行評估、分型，制訂個性化規(guī)范化護理，有效改善患者膀胱尿道功能，提高了患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。