江丕菊 趙 珊 程文娟

煙霧病表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成，因血管造影顯示的異常細(xì)小血管形似煙霧，故名煙霧病，也稱為Moyamoya病。病程多為慢性進(jìn)展，臨床癥狀主要包括腦出血癥狀、腦缺血癥狀和癲癇癥狀。手術(shù)進(jìn)行血管重建（顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)+顳肌貼合術(shù)）治療是該病的有效治療方式，而個(gè)性化圍手術(shù)期護(hù)理管理是保證手術(shù)療效的重要措施，也收到良好的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2016年收治的21例缺血性煙霧病患者為對(duì)照組，其中男13例，女8例，年齡17～65歲，平均年齡（38± 10）歲。首發(fā)癥狀為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）18例，腦梗塞表現(xiàn)2例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。選取2017年收治的23例缺血性煙霧病患者為觀察組，其中男14例，女9例，年齡14～67歲，平均年齡（36±10）歲。首發(fā)癥狀為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）19例，腦梗塞表現(xiàn)3例，外傷后發(fā)現(xiàn)1例。所有患者均予全腦血管造影數(shù)字減影（DSA）或核磁共振血管造影（MRA）確診。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 安排責(zé)任護(hù)士接待患者，詢問(wèn)患者病史，與患者交流，評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的年齡、性別、病情、文化程度，針對(duì)性介紹疾病知識(shí)，提出個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。細(xì)心交代各項(xiàng)檢查前的注意事項(xiàng)，了解患者凝血象和心肺等重要臟器功能。有高血壓者，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、年齡及用藥史，監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律服藥，維持血壓在基礎(chǔ)血壓＋10 mmHg左右。術(shù)前保證患者充足的入量，宣教患者多飲水，每日1000～1500 mL，DSA術(shù)前不禁食水，飲食不要過(guò)飽即可。手術(shù)當(dāng)日晨5時(shí)起遵醫(yī)囑開始靜脈補(bǔ)液，總?cè)肓窟_(dá)到40～60 mL/kg。

2.2 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后收住NICU，由責(zé)任護(hù)士做好各種監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備。由責(zé)任護(hù)士和麻醉師、復(fù)蘇室護(hù)士交接患者，了解患者術(shù)中生命體征、出入量及術(shù)中出血等情況。

2.2.1 體位護(hù)理 對(duì)全麻術(shù)后未清醒著，頭偏向一側(cè)，吸氧，保持呼吸道通暢。經(jīng)全麻復(fù)蘇后清醒患者，給予頭部枕軟枕，偏向健側(cè)，抬高床頭15°～30°，以減輕顏面部腫脹，增加患者的舒適感。2 h后，對(duì)病情穩(wěn)定患者，協(xié)助其更換體位，鼓勵(lì)患者抬手抬腳、肢體活動(dòng)。

2.2.2 關(guān)鍵護(hù)理 圍繞隨時(shí)可能會(huì)發(fā)生的腦出血和腦缺血并發(fā)癥進(jìn)行重點(diǎn)觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、言語(yǔ)及反應(yīng)，有無(wú)頭痛、惡心等不適癥狀，通過(guò)詢問(wèn)患者的主訴，如有無(wú)眼曚、頭痛、手腳麻木、短暫性失語(yǔ)等，仔細(xì)評(píng)估和觀察患者肢體的肌力和感覺，異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查CT和磁共振，排除有無(wú)新發(fā)腦梗的發(fā)生。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制血壓，每1 h測(cè)量血壓，必要時(shí)13～30 min測(cè)量血壓，保持血壓穩(wěn)定在120～140/70～90 mmHg，避免血壓過(guò)高引起腦出血或過(guò)低引起腦灌注不足。如患者煩躁不安、惡心、血壓升高，應(yīng)警惕患者顱內(nèi)出血，立即匯報(bào)醫(yī)生，予緊急處理，必要時(shí)復(fù)查CT。遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液5 mL/h微泵靜脈泵入，預(yù)防腦血管痙攣。注意關(guān)注血壓，防止腦梗死。

2.2.3 頭痛的評(píng)估處理 宣教患者使用疼痛評(píng)估量表。護(hù)士根據(jù)患者年齡、文化程度來(lái)指導(dǎo)患者選擇數(shù)字分級(jí)法或者面部表情評(píng)分法，并根據(jù)患者的主訴、面部表情和生命體征，綜合判斷患者的頭痛程度，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)給予相應(yīng)藥物處理。并按照PIO的護(hù)理模式，給予效果評(píng)價(jià)?？诜雇此帲? h后關(guān)注藥物療效。肌肉注射止疼藥物，半小時(shí)后觀察療效。靜脈使用止痛藥物，15 min后觀察鎮(zhèn)痛效果。輔助心理疏導(dǎo)和音樂療法減輕疼痛。

2.2.4 肢體活動(dòng)和語(yǔ)言情況的評(píng)估和處理 對(duì)全麻術(shù)后清醒的患者，判斷患者的肌力，與術(shù)前對(duì)照。鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)活動(dòng)四肢，對(duì)偏癱肢體，責(zé)任護(hù)士早期予以肢體功能鍛煉，預(yù)防患者肌肉萎縮及深靜脈血栓?；颊卟∏榉€(wěn)定后，護(hù)士協(xié)助患者下床活動(dòng)，警防跌倒及墜床。對(duì)失語(yǔ)患者，責(zé)任護(hù)士早期予以語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)卡片、寫字板等形式，從最簡(jiǎn)單的字、詞語(yǔ)，過(guò)度到短句，循序漸進(jìn)，多鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)患者，增強(qiáng)其回歸家庭和社會(huì)的信心。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食，6 h后予以飲水。第2天早晨，待患者無(wú)惡心嘔吐、吞咽功能正常，可給予清淡、易消化的流質(zhì)，避免進(jìn)食堅(jiān)硬、難咀嚼的食物，如稀飯、米粉、藕粉等，由半流質(zhì)逐漸過(guò)度到普食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食香蕉、獼猴桃等水果，既補(bǔ)充水分和維生素，又促進(jìn)患者早期排便，可預(yù)防便秘引起的腹內(nèi)壓增高誘發(fā)的腦疝。

2.2.6 心理干預(yù) 責(zé)任護(hù)士經(jīng)常和患者交流，通過(guò)漢密爾頓焦慮量表，了解患者的心理狀況。通過(guò)語(yǔ)言交流、陪伴和傾聽等方法消除患者的不良情緒，讓患者情緒穩(wěn)定，安心、舒心的配合治療。

2.2.7 出院指導(dǎo) 囑患者規(guī)律生活，勞逸結(jié)合。避免情緒激動(dòng)，控制血壓，低鹽低脂飲食，禁止進(jìn)補(bǔ)高脂肪餐，如排骨湯、雞湯、魚湯，防止油脂堵塞血管。勿劇烈活動(dòng)，不要揉搓頭部，避免壓迫患者頭部傷口。按時(shí)服用抗癲癇藥物，預(yù)防癲癇發(fā)生。3～6個(gè)月后行DSA復(fù)查對(duì)側(cè)頭部血管情況。

3 結(jié) 果

兩組患者均手術(shù)成功，其中對(duì)照組4例術(shù)后出現(xiàn)視物不清加重，影像學(xué)檢查提示術(shù)區(qū)腦梗塞，治療后癥狀好轉(zhuǎn)；觀察組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)手腳麻木，治療后改善。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者在健康教育知曉情況和患者滿意度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者患者并發(fā)癥、健康教育知曉和護(hù)理滿意度情況比較

4 討 論

MMD是一種腦血管閉塞性疾病，其病因尚不明確，目前認(rèn)為與遺傳因素[1]、免疫因素[2]等有關(guān)。臨床表現(xiàn)分為腦出血癥狀、腦缺血癥狀[3]和癲癇癥狀。多項(xiàng)研究[4～5]顯示血管重建術(shù)可改善患者腦血供，減輕缺血性損傷，降低腦梗死和再卒中的發(fā)生率，改善術(shù)后生活質(zhì)量和腦功能的長(zhǎng)期預(yù)后。

我科實(shí)施顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)+硬腦膜翻轉(zhuǎn)+顳肌貼合術(shù)治療缺血性煙霧病，護(hù)士針對(duì)性患者病情給予個(gè)性化圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好效果。安排責(zé)任護(hù)士分管床位，讓護(hù)士全程參與患者的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，制定適合患者的個(gè)性化護(hù)理，從而提高護(hù)理效果[6]；加強(qiáng)疾病知識(shí)和日常生活的宣教；MMD患者可因情緒緊張或苦惱等誘發(fā)缺血性發(fā)作而加重病情，良好的心理干預(yù)可以改善患者的心理壓力，降低癥狀發(fā)作的頻率，對(duì)于MMD患者十分必要[7]；術(shù)后MMD患者術(shù)后的重點(diǎn)是保證重建血管的血流灌注，要求血壓不能過(guò)高導(dǎo)致過(guò)度灌注，或血壓過(guò)低導(dǎo)致灌注不足，這就要求護(hù)理人員既要嚴(yán)密關(guān)注血壓情況，也要注意患者癥狀的變化，包括肢體活動(dòng)、語(yǔ)言情況等，防止腦出血或者梗塞的發(fā)生，根據(jù)疼痛評(píng)分觀察患者頭痛變化；并根據(jù)患者病情實(shí)施體位護(hù)理、引流管、飲食、床上運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等[8]。

綜上所述，對(duì)煙霧病外科治療患者實(shí)施個(gè)性化圍手術(shù)期護(hù)理，是保證手術(shù)成功，促進(jìn)康復(fù)，提升患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度的重要方法。