李從玲 許慶珍 孫中雪 俞鳳媛

肺移植為終末期肺良性疾病患者提供了一個較好的解決辦法，能顯著改善生活質(zhì)量和生存率。國外的肺移植開展歷史較長，相關(guān)研究較多，而國內(nèi)僅少數(shù)大的醫(yī)療中心開展了該手術(shù)，目前年完成量10例以上的單位屈指可數(shù)。肺移植術(shù)后早期患者病情變化快、并發(fā)癥多，處理不當(dāng)對患者預(yù)后及其不利，因此術(shù)后的護(hù)理對于患者的順利康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。我院2017年6月-2018年9月共開展肺移植手術(shù)10例，現(xiàn)對其進(jìn)行回顧性分析，探討肺移植治療終末期肺良性疾病的效果，并總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例肺移植受者，年齡為20～63歲，中位年齡44歲；男性8例，女性2例；單肺4例，雙肺6例。術(shù)中使用體外膜肺氧合（ECMO）3例。具體資料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)、呼吸支持治療、抗感染、免疫抑制、營養(yǎng)支持等綜合治療。由專業(yè)的肺移植小組（包含重癥醫(yī)師、胸外醫(yī)師、呼吸醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)師、?？谱o(hù)士）進(jìn)行管理。免疫抑制方案為糖皮質(zhì)激素+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司或環(huán)孢素A），應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒、伏立康唑等預(yù)防真菌感染等術(shù)后常規(guī)措施。所有患者均未接受免疫誘導(dǎo)治療。術(shù)后停用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)入普通病房維持治療。

1.2.2 心理護(hù)理 術(shù)前重點向肺移植患者講解下列內(nèi)容：ICU 環(huán)境及儀器設(shè)備；介紹肺移植團(tuán)隊使患者對其產(chǎn)生信任感，增進(jìn)在ICU的安全感；詳細(xì)講解術(shù)后患者可能出現(xiàn)的早期狀態(tài)，預(yù)計遇到的各種問題及應(yīng)對方法；術(shù)后接受的相關(guān)檢查及配合要點；術(shù)后功能鍛煉計劃及其它，使患者全面了解術(shù)后監(jiān)護(hù)室治療期間的全部情況。術(shù)后針對患者的不同心理問題進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解心理衛(wèi)生知識，發(fā)放疾病知識宣傳手冊，使肺移植術(shù)后患者正確認(rèn)識出現(xiàn)的各種問題，從而建立健康的行為。營造舒適環(huán)境，保證患者睡眠質(zhì)量[1]。病例4術(shù)后5天出現(xiàn)重度焦慮、譫妄心理問題，經(jīng)過精神科會診給予藥物治療、心理疏導(dǎo)、親屬陪伴后好轉(zhuǎn)。其余患者情緒穩(wěn)定。

1.2.3 消毒隔離制度 實體器官移植中．肺移植物最容易感染[2]，而且肺臟是一個開放的器官。所以對環(huán)境的要求比較嚴(yán)格。術(shù)后將受者置于層流潔凈病室(ICU)，嚴(yán)格保護(hù)性隔離，規(guī)定每班護(hù)士對病房內(nèi)所有物體表面(包括墻面、地面、門窗)使用500 mg/L以含氯消毒劑進(jìn)行擦拭，進(jìn)入無菌病房工作的醫(yī)務(wù)人員要戴帽子、口罩，進(jìn)行手消毒，每日更換隔離衣，隔離衣每日送往消毒供應(yīng)中心進(jìn)行高效消毒，拖鞋每日用500 mg/L含氯消毒劑刷洗；醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少交接班次數(shù)；集中操作，接觸患者前后嚴(yán)格注意手衛(wèi)生；所有接觸患者的材料、器械、設(shè)備均高效消毒；最大限度減少人員的進(jìn)入。

1.2.4 出入液量的管理 術(shù)后為保持肺部干燥、減少肺水腫，出量要略大于入量，白蛋白及利尿治療提升滲透壓；準(zhǔn)確記錄24 h出入液量。病例8術(shù)后出現(xiàn)肺水腫給予限制入量、利尿處理后好轉(zhuǎn)。

1.2.5 呼吸道的管理 肺移植患者術(shù)后常規(guī)需要機(jī)械通氣來輔助通氣，應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，密切觀察患者的狀態(tài)和呼吸機(jī)的工作狀態(tài)。正確設(shè)置呼吸機(jī)的報警參數(shù)．發(fā)生報警立即查找原因，給予及時調(diào)整。7例患者機(jī)械通氣過程順利。血氣分析滿意，均于術(shù)后第1日順利脫機(jī)拔管。病例4、病例5、病例6患者術(shù)后4天給予氣管切開間斷接呼吸機(jī)輔助呼吸，逐步過渡脫機(jī)。經(jīng)氣管內(nèi)常規(guī)吸痰和經(jīng)支氣管鏡床邊吸痰，能夠及時清除呼吸道分泌物，維持氣道通暢，保證良好的肺通氣和肺換氣，降低肺實變和肺不張的發(fā)生率。拔除氣管插管后鼓勵患者主動排痰，因移植肺去神經(jīng)支配，術(shù)后排痰能力差；給予沐舒坦、鋒克松交替霧化吸入，叩背器叩擊背部。對于不能自主排痰者因移植肺去神經(jīng)支配，術(shù)后排痰能力差，此時要堅持體位引流，要勤于支氣管鏡吸痰；氣道狹窄首選氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，可反復(fù)進(jìn)行。

1.2.6 出院及隨訪注意事項 指導(dǎo)患者按時定量準(zhǔn)確服藥，監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度；外出時帶口罩，避免去人多，環(huán)境差的場所；每日使用呼吸訓(xùn)練器鍛煉肺功能；自我監(jiān)測（6分鐘步行試驗、便攜式血氧儀監(jiān)測血氧飽和度、心率）；知曉肺部感染、排斥反應(yīng)和免疫抑制劑中毒癥狀；按隨訪計劃規(guī)律隨訪復(fù)查。

2 結(jié) 果

10例患者手術(shù)順利，沒有圍手術(shù)期死亡病例。病例3術(shù)后2個月康復(fù)出院，術(shù)后10個月因心衰死亡。病例8術(shù)后3個月因支氣管胸膜瘺肺部感染死亡。其余8例患者術(shù)后恢復(fù)良好并表示非常滿意。

3 討 論

肺移植是治療終末期肺良性疾病的有效措施，但目前面臨的問題和困難較多，術(shù)后近遠(yuǎn)期生存率和生活質(zhì)量均有待提高。國際心肺移植協(xié)會報道1994-2011年成人肺移植術(shù)后1、3、5、10年生存率分別為79%、64%、53%、32%[3]。國內(nèi)無錫市人民醫(yī)院2013年報道的術(shù)后1、3、5年生存率分別為73.3%、53.5%和40.7%[4]。上海胸科醫(yī)院2017年報道的1、3、5年生存率分別為60%、50%和41%[5]。近些年由于技術(shù)的進(jìn)步，肺移植術(shù)后生存率較以往有所提高，在本次10例患者進(jìn)行肺移植手術(shù)過程中，肺移植團(tuán)隊的良好合作是保證肺移植手術(shù)成功的關(guān)鍵。但是，當(dāng)前的護(hù)理工作仍處于探索階段，還需要多收集肺移植手術(shù)的相關(guān)信息，才能保證手術(shù)的順利、正常進(jìn)行[6]。

肺移植手術(shù)是一項非常重要的手術(shù)，盡管手術(shù)成功，但是患者在術(shù)后恢復(fù)期間因為手術(shù)的創(chuàng)傷，病情的變化產(chǎn)生的心理壓力，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的生活造成造成嚴(yán)重的影響[7]。因此術(shù)后對患者出入液體管理、氣道護(hù)理、消毒隔離以及心理護(hù)理等尤為重要。

綜上所述，肺移植術(shù)后實施全面系統(tǒng)的護(hù)理，對提高治療效果有著良好的促進(jìn)作用，值得臨床推廣使用。