涂美娟 畢珊珊 常 婷 張 影 徐宏玲 朱小玉

外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）操作簡便，能夠減輕患者痛苦，減少臨床治療、護理工作量，已經廣泛地應用于血液科臨床[1]。但因部分血液病患者在臨床確診時已經出現凝血功能障礙，同時因血液病患者同時處于化學治療療程中，導致PICC置入初始階段中穿刺點持續(xù)滲血較常見，穿刺點持續(xù)滲血及滲液超過3天是PICC置管初期最常見的并發(fā)癥。然而在治療過程中因輸注血液制品或者高滲藥物容易導致PICC導管內沉淀引起堵塞，因此血液病PICC置管初期封管護理成為一個重要環(huán)節(jié)，封管液是保持導管通暢同時盡量減少滲出的一個重要措施。本研究探討血液病患者PICC置入初始階段穿刺點滲出護理過程中不同封管液對滲血及堵管發(fā)生率的影響，探討此過程中封管液的選擇。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月-2017年10月血液惡性腫瘤PICC置管初始階段穿刺點滲出病例為研究對象；所選擇患者凝血功能均在正常范圍之內，正常組血小板計數在（5～9）×109/L，PT、APTT均在正常范圍之內。所有患者隨機按封管液不同分為兩組各45例，其中A組為生理鹽水，B組為肝素水，其中肝素封管液根據最新版美國靜脈輸液協(xié)會指南，其濃度變化范圍在10～100 U/mL而采用濃度分別為50 U/mL。兩組患者疾病種類、性別、年齡等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入組前向所有患者告知本研究的內容和方法，并簽署知情同意書。

1.2 封管方法 A組患者采用S：10 mL生理鹽水脈沖式沖管；A：藥物注射；S：10 mL生理鹽水脈沖式沖管。B組患者采用SASH原則，S：10 mL生理鹽水脈沖式沖管；A：藥物注射；S：10 mL生理鹽水脈沖式沖管；H：5 mL肝素封管液正壓封管。封管液最低用量=（導管容積+附加裝置容積）×2。對輸液間隙期的患者，均每周行兩次沖封管。

1.3 護理評估 觀察穿刺點滲出和穿刺點愈合情況，并記錄愈合時間以及換藥次數。其中評價標準要為置管后至穿刺點愈合滲血后換藥次數；而堵管評價標準[2]為：不完全堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血，速度減慢，局部疼痛、沖管時有阻力等；完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血。同時監(jiān)測置管前以及置管1周、穿刺點愈合后的活化部分凝血活酶時間（APTT）和凝血酶原時間（PT）值，并做比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

B組中穿刺點滲出天數及換藥次數要明顯多于A組（t=2.839、4.316，P=0.006、0.00），但是堵管例數B組要明顯較A組少（χ2=5.1843，P=0.023），兩組穿刺點愈合時間則差異無統(tǒng)計學意義（t=1.672，P=0.09）；見表1。通過對患者APTT、PT監(jiān)測，兩組患者在術前、置管1周及穿刺點愈合后均在正常范圍之內，并且兩組差異無統(tǒng)計學意義（APTT：t=0.518、0.076、0.309，P=0.606、0.940、0.758；PT：t=1.383、1.594、0.270，P=0.170、0.115、0.788）。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組患者凝血功能情況比較（±s）

表2 兩組患者凝血功能情況比較（±s）

3 討 論

PICC目前廣泛的應用于惡性血液腫瘤臨床長程化療患者中，但是對于封管液的濃度仍無統(tǒng)一的標準，尤其在PICC置管初期伴穿刺點滲血處理中。封管液抗凝濃度過低則容易形成管內血栓形成及堵塞等，濃度過高則易引起穿刺點滲血加重甚至穿刺點感染可能，Ting-Kai Leung等[3]的一項回顧性研究發(fā)現PICC置管初期穿刺點持續(xù)滲血及滲液超過3天是最常見并發(fā)癥。

肝素目前作為一種抗凝封管液廣泛的應用于PICC臨床護理中，一般認為在封管時注入導管的肝素液可以大部分留在導管內，來產生抗凝作用，阻止血栓形成來達到防止堵管的發(fā)生。但肝素封管液可能存在從導管內遺漏導致活化部分凝血活酶時間延長而引起出血，尤其是高濃度的肝素溶液[4]。國內相關研究認為PICC導管一般體積為2～2.5 mL，封管液封管后1分鐘漏出率可達到（26.6～46.0）%，以及PICC標量增高或晚期漏出，則可能存在更多的封管液進入體內循環(huán)的可能[5]。血液病患者因原發(fā)性血小板減少以及化療導致骨髓抑制等，使用抗凝封管液導致凝血功能障礙可能性加大。對于此種可能，中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會頒布的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》中推薦的肝素封管液濃度范圍為10～100 U/mL[6]。

本研究抗凝封管液也根據推薦采用濃度為50 U/mL的肝素液，我們通過對凝血功能正?；颊?，置管前、置管1周及愈合后監(jiān)測凝血酶原時間（PT），部分凝血活酶時間APTT），與生理鹽水相比并未出現明顯差異且處于正常范圍水平。肝素具有較明顯的抗凝作用，以干擾凝血過程的多個環(huán)節(jié)及延長APTT達到抗凝目的[7]。近期有研究表明，使用5000 U/mL肝素液封管較1000 U/mL 10 min后相比，APTT則明顯延長；APTT分值每增加1個單位，出血的概率則增加0.003 倍，堵管風險下降0.663倍，但是低濃度肝素封管液可以有效降低導管堵塞的發(fā)生率，而不增加出血風險[8～9]。本研究中即采用低濃度封管液封管，滲出及換藥次數明顯高于生理鹽水封管組，但這些大都發(fā)生于置管1周以內，但沒有增加穿刺點愈合時間。兩組患者凝血監(jiān)測沒見明顯差異，這可能和封管液濃度較低，進入循環(huán)量較少有關。

在采用肝素液封管時出現部分患者一過性疼痛不適，其原因可能是少量肝素液進入循環(huán)對靜脈壁具有一定的刺激作用[10]。由于生理鹽水屬等滲液，一般對循環(huán)刺激少，使用生理鹽水作為封管液限制少，尤其在血小板減少紫癜、出血疾病、肝臟功能不全、DIC等。但是PICC導管置入后便使得局部血管產生高血流切力發(fā)生，在這種情況下血小板可能出現不可逆聚集，以及紅細胞受損產生二磷酸腺苷從而加重血小板不可逆性聚集，本研究中生理鹽水封管組即出現堵管率明顯高于肝素封管組也能夠充分說明。

目前導管的材料一直改進，但是血栓形成的堵管確難以避免，尤其在PICC置管初期。患者由于對PICC的了解缺乏，患者對穿刺點滲出及擔心導管脫出，導致置管側肢體自主活動減少；并且置管時血管穿刺時血管內膜損傷致血栓形成[11]；部分血液惡性腫瘤的促凝因素，再加上PICC的體內段較長，容易形成渦流而出現導管頂端微血栓。此時，如若沖管則可能導致血栓會進入血液循環(huán)中，導致肺栓塞等嚴重后果。也有通過對導管容量研究認為，封管后48 h封管液漏出率達70%，而在96 h后漏出率高達78%，這也說明有大量血液進入導管，為導管內血栓形成主要因素，因此除了對封管液的選擇提出要求外，在治療間隔期增更換封管液頻率[6]，但是對于具體頻率仍有待于進一步探討。

綜上所述，在PICC置管初期如果科學護理，以及低濃度肝素封管可以有效減少堵管發(fā)生率，且不增加愈合時間，為安全延長留置時間提供有力保障。鑒于目前對PICC置管初期封管液的應用研究主要在血液病凝血功能正?；颊撸窃谠S多因凝血功能障礙血液病患者中，對封管液的種類、劑量、濃度的選擇仍需待進一步研究和總結。