郭 鵬 石秀全

結(jié)腸直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等癥狀，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等全身癥狀，其發(fā)病率和病死率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌和原發(fā)性肝癌。臨床上主要治療腸癌的根治性治療方法迄今仍首推外科手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、疼痛輕、對機體內(nèi)環(huán)境影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前在大型醫(yī)院結(jié)直腸癌外科治療中得到廣泛應(yīng)用。但與城市三級醫(yī)院相比，腹腔鏡在我國基層醫(yī)院的普及率還較低，特別是在一些偏遠地區(qū)的普及率僅10%[1]。本研究旨在探討腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對胃腸功能的影響，以驗證腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用的安全性，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月-2018年9月100例結(jié)直腸癌患者，將患者統(tǒng)一編號按照取隨機數(shù)字分為對照組與觀察組各50例，其中觀察組：男28例、女22例，年齡22～59歲，平均年齡（46.3±7.3）歲，病程0.5～3年，平均（2.34±0.23）年；對照組：男26例、女24例，年齡20～58歲，平均年齡（44.3±3.3）歲，病程0.5～5年，平均（2.37±0.52）年。兩組患者間性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲，患者疾病均得到明確診斷，并且可以收集到患者完整的檢查和治療資料；無肝、腎、心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病史；無腹部大手術(shù)史；ASAⅠ～Ⅱ級；無手術(shù)禁忌；整個研究符合倫理道德，患者知情同意。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙；伴有腹腔炎性反應(yīng)；有頑固性便秘史；妊娠、哺乳者；經(jīng)過評估患者生存時間小于3個月，并且KPS小于70分者；依從性差，不配合或者拒參加研究者。

1.3 研究方法 對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡輔助下根治術(shù)，氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹12～14 mmHg，采用四孔法，按全直腸系膜切除（TME）原則進行手術(shù)，其中直腸癌經(jīng)腹直腸前切除術(shù)33例，經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)17例。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間、進流食時間。同時在術(shù)前后分別抽血檢測胃腸激素，包括胃動素（MTL）、5-羥色胺（5-HT）、胃泌素（GAS）等，檢測方法均為ELISE法，試劑盒為羅氏公司產(chǎn)品。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用卡方檢驗（χ2）。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間、進流食時間明顯短于對照組相應(yīng)指標(biāo)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s，d）

表1 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較（±s，d）

時間 排便時間 進流食時間觀察組 50 2．28±0．76 2．58±0．94 3．16±1．74 2．59±1．04對照組 50 3．43±1．22 3．79±0．73 4．34±0．83 4．13±1．99 t 5．242 8．118 5．004 6．119 P 0．000 0．000 0．000 0．000組別 n 腸鳴音恢復(fù)時間肛門排氣

2.2 兩組患者手術(shù)前后的胃腸激素比較 兩組患者術(shù)后的MTL、5-HT、GAS水平均較術(shù)前明顯降低（P＜ 0.05），但觀察組患者降低的幅度明顯小于對照組的相應(yīng)指標(biāo)，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意 義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者于術(shù)前后胃腸激素比較（±s）

表2 兩組患者于術(shù)前后胃腸激素比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P＜0．05。

組別 n MTL（pg/mL） 5-HT（ng/L） GAS（ng/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 50 211．26±43．77 196．49±51．25? 73．48±6．48 66．52±6．74? 188．38±40．87 160．34±38．12?對照組 50 225．27±74．05 168．33±42．27? 72．19±5．42 47．42±9．01? 191．54±51．70 123．78±40．33?t 0．979 7．889 0．938 9．284 0．784 8．863 P 0．331 0．000 0．057 0．000 0．435 0．000

3 討 論

腹部手術(shù)由于麻醉、手術(shù)操作、臟器暴露等因素的影響，術(shù)后胃腸功能減弱。一般情況下，術(shù)后48～72 h內(nèi)患者的胃腸功能應(yīng)該得到恢復(fù)，而延遲恢復(fù)將導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、便秘、腸痙攣甚至腸梗阻等癥狀，并會繼發(fā)腹腔壓力增高、水電解質(zhì)紊亂等，甚至患者可能因應(yīng)激而出現(xiàn)免疫性抑制反應(yīng)，導(dǎo)致抗感染等能力下降，影響患者的康復(fù)出院。

腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)治療的代表，一直被列為一種安全可靠的治療手段，并被2009年《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》推薦為直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。但這并不是絕對的，只要是手術(shù)就存在一定的風(fēng)險，腹腔鏡手術(shù)對機體生理功能的影響一直是人們十分關(guān)心的問題[2]。雖然與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)后并發(fā)癥減少，但仍然會出現(xiàn)胃腸功能方面的并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)操作中關(guān)鍵的一步是需建立氣腹，通常采用CO2建立氣腹，但升高的氣腹壓及CO2經(jīng)腹膜吸收可能帶來的不良影響是影響腹腔鏡安全性的主要原因[3]。研究表明，CO2氣腹可引起腹內(nèi)壓增高，靜脈血回流受阻，同時腹主動脈、腎動脈受壓增加，引起腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，促進外周血管阻力增加。同時，心臟后負荷增加，膈肌抬高影響心臟的舒張功能，回心血量及心排血量減少[4]。動物及臨床研究表明，CO2氣腹對于心、肝、腎均有一定的影響，有80%左右的腹腔鏡患者在術(shù)后都出現(xiàn)了自限性的肝功能異常[5]。胃腸道是CO2氣腹直接作用面積最大的器官，所以CO2氣腹勢必會影響到胃腸道的運動功能、血流動力學(xué)、代謝、胃腸黏膜屏障功能及免疫功能等，至于這種影響程度有多大與CO2氣腹壓的高低有密切關(guān)系，低CO2氣腹壓產(chǎn)生的影響一般比較輕微。目前主張控制腹壓不超過15 mmHg[6]。

既往較多研究均表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對胃腸功能的影響小。本研究顯示，觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間、進流食時間明顯短于對照組，再次證明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的胃腸功能恢復(fù)快。此外，本研究還從微觀層面分析了腹腔鏡對胃腸功能的影響。GAS、MTL、5-HT是3種興奮型胃腸道激素，GAS具有促胃酸、胃蛋白酶分泌、促腸蠕動作用。MTL具有促胃運動作用。5-HT具有促電解質(zhì)劑水分分泌以及促胃腸道蠕動的作用[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的MTL、5-HT、GAS水平均較術(shù)前明顯降低，但觀察組降低的幅度明顯小于對照組，說明腹腔鏡手術(shù)對胃腸激素有一定的影響，但程度明顯小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用，能顯著減小對胃腸功能的影響，安全性高，適合縣級醫(yī)院推廣應(yīng)用。