俞 舒 梁利民 鄭吉順 李筠竹 閆 芳 徐鶴翔 王 鵬 解俊俠 裴歡歡

恙蟲病又被人們稱之為叢林斑疹傷寒，這是一種經(jīng)由恙蟲病東方體引起受試對象出現(xiàn)急性自然疫源性傳染病的疾病。該病最為主要的傳染源為鼠類動(dòng)物。當(dāng)患病后一般會(huì)表現(xiàn)出發(fā)熱、皮疹、潰瘍以及淋巴腫大等。嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)心肌炎、支氣管炎甚至心力衰竭等癥狀，對患者的生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅[1]。建國以來，恙蟲病的流行已基本得到控制。近年隨著人口流動(dòng)增多及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，疫區(qū)不斷擴(kuò)大[2]，對該病進(jìn)行早期診斷和治療能顯著提升治愈率。然而當(dāng)前存在一個(gè)較難解決的問題就是對于該種疾病的診斷存在較大的誤差[3]，情況嚴(yán)重的時(shí)候甚至?xí)?dǎo)致患者直接發(fā)生死亡[4～5]。因此，為了能夠更好的將這種疾病控制住，我們擬選2013年到2018年在我院確診并治療的患有恙蟲病的患者作為研究對象，選用回顧性分析手段對其進(jìn)行流行病學(xué)分析和臨床診斷治療研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2018年4月期間在本醫(yī)院就診并確診為恙蟲病的140例患者，男60例，女80例，年齡18～78歲，所有患者發(fā)病前1～3周均有野外作業(yè)或叢林雜草地接觸史，均來自農(nóng)村以及城市附近郊區(qū)居民。恙蟲病患者發(fā)病季節(jié)在5～11月份，其中11月份60例，9月份36例，10月份20例，7月份12例，5月份4例、6月份8例。10～11月份發(fā)病人數(shù)占總?cè)藬?shù)的57.1%。

1.2 研究方法 本研究選用回顧性分析法結(jié)合流行病學(xué)分析法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，選用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法分析所有入選患者資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 恙蟲病的診斷依照《傳染病學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)方法來執(zhí)行[6]：①流行病學(xué)資料：確認(rèn)患者在發(fā)病之前是否有垂釣史、叢林草地接觸史以及是否有田間作業(yè)。②患者是否出現(xiàn)過潰瘍抑或是特征性焦痂。③臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱、皮疹。④實(shí)驗(yàn)室檢查：變形桿菌OXk凝集試驗(yàn)(外斐反應(yīng))凝集效價(jià)≥1:160。⑤分離出恙蟲病立克次體抑或是經(jīng)由該項(xiàng)檢測后呈陽性結(jié)果。對患者進(jìn)行檢測后如果滿足上述三種情況則可以確認(rèn)為患者患有恙蟲病。

1.4 治療方法 觀察患者臨床癥狀及并發(fā)癥，并給予相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查。查體找到焦痂、明確診斷后立即予以鹽酸米諾環(huán)素進(jìn)行治療，100 mg po q12 h，首劑加倍，然后每隔12 h服用一次，共7 d。同時(shí)給予物理降溫、解熱鎮(zhèn)痛藥降溫（必要時(shí)）、保護(hù)臟器功能、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者常見的臨床癥狀消失，同時(shí)其各項(xiàng)檢測指標(biāo)均顯示正常且患者停藥1周之后并沒有出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析經(jīng)由SPSS 17.0來完成，其中計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以率的形式加以表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 受試對象為我院在2013年1月-2018年4月期間內(nèi)所收治的并診斷為恙蟲病的140例患者。農(nóng)民80例（57.1%)，園林工人52例（37.1%)，學(xué)生8例（5.7%)。所有患者中男女比例為3:4。年齡范圍和平均年齡依次是18～78歲和48歲。各年齡段人數(shù)分別是≤20歲共計(jì)4例，21～40歲共計(jì)40例，41～65歲共計(jì)76例，≥66歲共計(jì)20例，見表1。

2.2 流行病學(xué)特點(diǎn) 本院收治恙蟲病病例2013年20例，2014年12例，2015年16例，2016年40例，2017年52例，2018年0例，所有患者根據(jù)來源進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，偏皖南地區(qū)人數(shù)較多，且大多集中在舒城、六安和肥東、肥西等地區(qū)。根據(jù)季節(jié)來劃分可知患者高發(fā)季節(jié)在10-11月份，共計(jì)80例（57.14%)，全部病例發(fā)病前均有草叢、叢林等接觸史。

表1 研究對象一般資料

表2 140例恙蟲病患者伴隨癥狀和體征

2.3 癥狀與體征 所有患者都表現(xiàn)出發(fā)熱癥狀，其中共計(jì)132例患者的體溫溫度超過39 ℃，且大多表現(xiàn)出稽留熱。體溫在38 ℃～38.9 ℃的范圍內(nèi)的患者共有8例。所有患者都表現(xiàn)出一定的頭痛、畏寒以及全身酸痛等癥狀，其中表現(xiàn)出潰瘍、咳嗽、脾臟腫大、呼吸困難、皮疹和淋巴結(jié)腫大的患者例數(shù)依次是8例、80例、12例、12例、52例和32例（見表2）。而患者出現(xiàn)潰瘍抑或是焦痂癥狀在其身體眾多部位都有出現(xiàn)過（見圖1）。在受試患者中共計(jì)20例患者有淺表皮淋巴結(jié)腫大，其最大的達(dá)到了3 cm2，對其進(jìn)行按壓會(huì)發(fā)現(xiàn)其有一定的壓痛感。共計(jì)有40例患者出現(xiàn)皮疹，大部分為散在分布的充血性斑丘疹，一般分布在身體軀干會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一定的瘙癢。所有受試對象都沒有出現(xiàn)肝臟腫大現(xiàn)象。

圖1 患者焦痂分布位置圖片

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 在所有入選患者里面，其中出現(xiàn)白細(xì)胞升高和白細(xì)胞下降的病例數(shù)依次是24例和40例，其最高和最低值分別是13.04×109/L和2.63×109/L。其中共計(jì)112例出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞減低（80.00%)，血小板減少64例（45.71%），最低65×109/L；C反應(yīng)蛋白陰性8例(5.71%)，132例升高（94．29%），其中大于100占32例（22.86%），其最大值等于198 mg/L；而有116例患者表現(xiàn)出肝功能轉(zhuǎn)氨酶異常癥狀（82.86%），其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高可達(dá)879 U/L。在140例患者中對其進(jìn)行常規(guī)尿檢測發(fā)現(xiàn)其有80例患者表現(xiàn)出尿蛋白檢測陰性（57.14%），陽性60例（42.86%），其中（±）32例（22.86%），（+）20例（14.29%），（++）8例（5.71%），（+++）4例（2.86%）。凝血功能PT延長者60例（42.86%），最長時(shí)間為16.7 s，見表3。

表3 恙蟲病患者實(shí)驗(yàn)室檢查異常例數(shù)及百分比(%)

2.5 影像學(xué)情況 對72例患者進(jìn)行CT檢測發(fā)現(xiàn)患者存在一定的局限性炎性浸潤影和雙肺紋理增粗等癥狀。較為嚴(yán)重的患者還存在胸腔積液等癥狀。同時(shí)對患者進(jìn)行B超顯示有12例患者表現(xiàn)出脾臟輕度腫大現(xiàn)象。

2.6 誤診情況 在所有受試對象中在患者當(dāng)?shù)剡M(jìn)行診斷時(shí)都存在被誤診為其他病癥的現(xiàn)象。其中較為常見的誤診是肺炎、呼吸道感染等癥狀。在所有對象中有112例患者來源于本醫(yī)院，其中在患者入院時(shí)大約有92例患者出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。

2.7 治療及轉(zhuǎn)歸 對所有患者施加米諾環(huán)素進(jìn)行抗感染治療，在治療后的1～2 d內(nèi)患者體溫開始發(fā)生下降，一般到2～4 d后開始趨于正常，余給予對癥支持處理，體溫正常后米諾環(huán)素繼續(xù)服用5～7 d。治療過程中未見明顯不良反應(yīng)?；颊呔斡鲈骸?/p>

3 討 論

患者感染恙蟲病的主要途徑是感染該種疾病的立克次氏體，其中大多數(shù)以鼠類作為疾病的傳染源，恙螨為傳播媒介的一種急性自然疫源性傳染病。該疾病在我國南方地帶較為常見，特別是在最近幾年，該種疾病呈爆發(fā)式增長。當(dāng)立克次氏體侵入到患者的體內(nèi)之后，首先會(huì)在其內(nèi)皮細(xì)胞抑或是內(nèi)皮系統(tǒng)里面出現(xiàn)急劇增加。然后開始對細(xì)胞進(jìn)行侵襲并釋放毒素引起細(xì)胞出現(xiàn)毒血癥，最終對患者的器官產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[7]。特別是，當(dāng)患者患病之后，由于其內(nèi)臟受到不同程度的損傷，因此導(dǎo)致患者表現(xiàn)出不同的臨床癥狀[4]。

臨床上對于恙蟲病很容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，筆者通過不斷的分析和查閱資料認(rèn)為出現(xiàn)誤診的情況有可能是由于下列四種情況所導(dǎo)致的：在治療前并沒有詳細(xì)了解患者的疾病史，同時(shí)在對患者進(jìn)行檢查時(shí)不仔細(xì)，容易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象；患者并發(fā)癥較為嚴(yán)重，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師的臨床診斷受到明顯的干擾進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)誤診事故；一些臨床醫(yī)師沒有足夠的經(jīng)驗(yàn)，且并沒有保持一定的警惕性；患者沒有出現(xiàn)顯著的臨床癥狀，沒有出現(xiàn)過焦痂和特征性潰瘍等癥狀[8]。基于上述四點(diǎn)，臨床醫(yī)師首先在對患者進(jìn)行疾病的診斷時(shí)有必要詳細(xì)掌握患者的疾病史，此時(shí)檢查，提高警惕性。如果患者并沒有出現(xiàn)較為顯著的臨床癥狀的時(shí)候，并不能將患者患有目標(biāo)疾病的可能完全加以排除，此時(shí)可以適當(dāng)?shù)慕o予患者進(jìn)行診斷性治療或者服用一定量的米諾環(huán)素，保證患者的病情能夠被加以緩解和控制[9]。

綜上所述，國內(nèi)近幾年來有關(guān)于恙蟲病的報(bào)道逐漸增多，主要的臨床特征為發(fā)熱、皮疹、焦痂、淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、多系統(tǒng)損害。為此，對于一些急性發(fā)熱患者，如果伴隨出現(xiàn)血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能損害時(shí)，此時(shí)應(yīng)該提高警惕考慮其是否出現(xiàn)恙蟲病，然后結(jié)合流行病學(xué)知識對患者的全身進(jìn)行仔細(xì)檢查以便能盡早將病情確認(rèn)并加以治療。