陳文龍 李 燕

食道癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第九大惡性疾病。全世界每年約有30萬人死于食道癌，我國是世界上食道癌高發(fā)地區(qū)之一，每年因該病平均病死約15萬人[1]。中晚期食道癌的典型臨床癥狀為進行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。當(dāng)癌腫向食道外縱隔內(nèi)組織侵犯，可形成食道－縱隔瘺，導(dǎo)致縱隔內(nèi)感染，且由于患者長期進食障礙而營養(yǎng)不良，一般情況差，感染不易得到控制；侵入氣管，則形成食道－氣管瘺。臨床上出現(xiàn)飲水或進食時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。如能及時明確診斷瘺的存在，以及瘺的形態(tài)、類型，經(jīng)臨床科室積極治療、處理，可以防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，同時改善患者的生存質(zhì)量。為學(xué)習(xí)探討X線造影在食道癌并發(fā)食道瘺診斷中的應(yīng)用，筆者選取已明確診斷的26例患者，進行回顧性研究分析?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚州市中醫(yī)院2013年1月-2016年12月收治的食道癌中晚期并發(fā)食道瘺患者26例，其中男21例，女5例，年齡43～84歲，平均年齡（64±3.6）歲，檢查前已經(jīng)有明顯嗆咳癥狀者13例，占50%。

1.2 方法 對患者進行X線造影檢查，常規(guī)口服造影劑為稀鋇混懸液，對于已知有嗆咳癥狀明顯或嚴重梗阻的患者，使用口服碘化油或碘佛醇作為對比劑。檢查時采取多角度觀察、攝片，記錄瘺的方向、長度及走行。

2 結(jié) 果

進行X線造影檢查后，可以清楚地顯示病變段食道的形態(tài)，造影劑沿瘺道流向腔外或氣管內(nèi)，在26例食道瘺中，食道－縱隔瘺15例，占58%，食道－氣管瘺11例，占42%，其中術(shù)后吻合口并發(fā)瘺5例。

3 討 論

3.1 食道癌的臨床癥狀及治療方法 食道癌的發(fā)生與患者的生活條件、飲食習(xí)慣、食道中的致癌物及遺傳易感性等相關(guān)。食道癌的病變部位以中段居多，下段次之，上段最少。本文中筆者所選病例均為中、上段癌，此類患者在疾病早期癥狀多不典型，主要為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉痛，亦或僅有輕度哽噎感。進展期食道癌患者主要癥狀為進行性咽下困難，但此卻為本病較晚期的表現(xiàn)。當(dāng)癌腫向食道外縱隔內(nèi)組織侵犯，可形成食道－縱隔瘺，侵入氣管，則形成食道－氣管瘺。食道癌的治療原則是多學(xué)科綜合治療，即包括手術(shù)、放射治療和化療。位于頸段及胸上段的食道癌多采用單純放射療法[2]。放射治療雖為治療食道癌的一種有效方法，但放療期間，對于已侵出食道壁外的腫瘤組織，經(jīng)照射后，發(fā)生壞死，而纖維組織修復(fù)的速度較為緩慢，則會出現(xiàn)穿孔致瘺的放療副作用，發(fā)生率約為3%[3]。X線造影作為食道病變的常規(guī)及首選檢查，不僅用于食道癌的診斷，對于放療后療效的評價亦有很高的應(yīng)用價值。

3.2 X線造影檢查時的注意事項 在檢查中，能及時發(fā)現(xiàn)病變外侵所致的食道－縱隔瘺及食道－氣管瘺，但針對此類病患實施X線造影檢查時，應(yīng)該注意以下幾點：①正確地使用不同類型的造影劑：對于已經(jīng)確診為食道癌，且有飲水或進食嗆咳的患者，應(yīng)第一時間選用碘化油或碘佛醇作為對比劑，而不能使用常規(guī)的稀鋇劑。因為鋇劑進入氣管，尤其是細分支氣管內(nèi)，可引起嚴重的并發(fā)癥，甚至可致死[4]。所以，即使是使用鋇劑行造影檢查，如發(fā)現(xiàn)在鋇劑進入氣管，應(yīng)立即停止檢查，并囑患者咳嗽，以盡量將已進入氣管中的鋇劑咯出。待患者病情穩(wěn)定后，再選用碘化油或碘佛醇類造影劑完善檢查。在本人研究中，有5例患者在口服第一口鋇劑后，發(fā)現(xiàn)少量鋇劑進入氣管，均立即停止檢查，后改用碘化油或碘佛醇完成檢查。②與咽部功能紊亂的鑒別：診斷食道－氣管瘺，應(yīng)注意與咽部功能紊亂相鑒別。發(fā)現(xiàn)氣管中有造影劑進入，在未發(fā)現(xiàn)明確的鋇劑入口時，應(yīng)選用側(cè)位觀察，使氣管與食道前后平行分開顯示，在患者咽下造影劑時，仔細觀察造影劑經(jīng)過會厭部的動態(tài)下行徑線，如造影劑系從咽部進入氣管，則為咽部功能紊亂的表現(xiàn)[5]。只有在觀察到明確的食道－氣管間瘺道顯影后，方可建立確定性的診斷（見圖1、圖2）。③力求充分顯示、記錄食道－縱隔瘺的長度及形態(tài)：在應(yīng)用鋇劑作為造影劑行X線造影檢查中，檢出食道－縱隔瘺，為詳細了解瘺的走行、形態(tài)。為臨床提供更為詳盡的數(shù)據(jù)資料，應(yīng)繼以口服更為稀薄的碘類造影劑，注意多角度觀察、攝片，必要時采取頭低足高位（見圖3）。食管覆膜金屬支架置入術(shù)對于晚期食管癌的惡性狹窄或放療后的食道－氣管瘺患者是一種有效的姑息性治療方法，但極少數(shù)病例在治療當(dāng)中，由于術(shù)前評估不當(dāng)，會出現(xiàn)支架與食管壁貼覆不良，對于病程較長，病變上端食道高度擴張時，支架上段與食管壁之間存在間隙，食物殘渣會存留于此或通向原有瘺道。食道癌晚期呈進行性發(fā)展，支架置入術(shù)后，在防止腫瘤生長阻塞支架的同時，也應(yīng)注意新瘺的形成[6]。支架段食道瘺因為有支架的阻隔，檢查時造影劑不一定能進入瘺道，或進入緩慢，造成不能顯影或顯影緩慢，且因瘺口不是直接與食道腔相通，進入瘺道內(nèi)造影劑有限，難以顯示瘺道全貌（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

綜上所述，X造影檢查，可以有效地發(fā)現(xiàn)進展期食道癌所并發(fā)的食道－縱隔瘺及食道－氣管瘺，為臨床科室提供可靠的資料依據(jù)，及早發(fā)現(xiàn)且積極針對性治治療，可以提高腫瘤患者的生存質(zhì)量，減輕患者的痛苦。亦是不同治療方法療效評價的重要方法。