張聰 王世平 張同欽 馬偉 王代平 鐘華靈

【摘要】 目的：探討雙胸腔引流在食管癌、食管胃交界部癌術后臨床療效。方法：選取2016年1月-2018年11月本院胸外科187例食管癌、食管胃交界部癌手術患者，根據(jù)術中放置引流管數(shù)目，分為試驗組（雙胸腔引流組）93例，對照組（單胸腔引流組）94例，對比兩組患者臨床資料及發(fā)生吻合口瘺后的帶管時間、住院時間。結果：兩組患者前4日引流量、吻合口瘺發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05）;術后并發(fā)癥比較（10例 vs 24例），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均發(fā)生5例吻合口瘺，其帶管時間（26.6±1.0）d vs（20.8±2.4）d、住院天數(shù)（30.0±1.4）d vs（37.6±2.7）d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：雙胸腔引流管雖然不能降低術后吻合口瘺的發(fā)生率，但放置雙胸腔引流管可減少術后并發(fā)癥發(fā)生率，在確診吻合口瘺的患者中，能降低患者帶管時間及住院天數(shù)，促進患者早期康復，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 食管癌; 食管胃交接部癌; 雙胸腔引流; 吻合口瘺

Comparison of Clinical Efficacy of Double Thoracic Drainage in Patients with Esophageal Carcinoma and Esophagogastric Junction Carcinoma/ZHANG Cong，WANG Shiping，ZHANG Tongqin，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：0-063

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double thoracic drainage in the treatment of esophageal carcinoma and esophagogastric junction carcinoma.Method：187 cases of thoracic surgery of esophageal carcinoma and esophagogastric junction carcinoma surgery patients were selected from January 2016 to November 2018，according to the number of intraoperative drainage tube placement，they were divided into experimental group（double chest drainage group）93 cases and control group（single chest drainage group）94 cases，the clinical data and anastomotic fistula after tube time and length of hospital stay of two groups were compared.Result：There was no statistically significant difference in the incidence of anastomotic fistula between the two groups in terms of drainage volume in the first 4 days（P>0.05），the difference in postoperative complications（10 cases vs 24 cases）was statistically significant（P<0.05）.There were 5 cases of anastomotic fistula in both groups，with statistically significant differences in the length of catheterization（26.6±1.0）d vs（20.8±2.4）d and length of hospitalization（30.0±1.4）d vs（37.6±2.7）d（P<0.05）.Conclusion：Although double thoracic drainage tube can not reduce the incidence of postoperative anastomotic fistula，the placement of double thoracic drainage tube can reduce the incidence of postoperative complications.Among patients diagnosed with anastomotic fistula，it can reduce the time of catheterization and the length of hospitalization，and promote the early recovery of patients，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Esophageal carcinoma; Esophagogastric junction carcinoma; Double thoracic drainage;Anastomotic fistula

First-authors address：The Peoples Hospital of Jianyang City，Jianyang 641500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.015

食管癌、食管胃交接部癌是我國常見消化道惡性腫瘤之一，其治療方式是以手術為主的綜合治療，術后并發(fā)癥主要包括吻合口及殘胃瘺、肺部感染、胸腔積液等[1-2]。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，可使患者住院時間延長，費用增加，甚至死亡[3]。因此，為早期發(fā)現(xiàn)并治療這些并發(fā)癥，促進患者早期康復，本科從2016年1月-2018年11月開始術中放置雙胸腔引流，并取得一定臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年11月本科共實施食管癌、食管胃交接部癌手術共187例，根據(jù)術中安置胸腔引流數(shù)量分為兩組，試驗組93例采用雙胸腔引流，一根放置于縱隔內，一根放置于胸腔內;對照組94例采用單胸腔引流，常規(guī)放置單胸腔引流管。兩組患者術前均經(jīng)胃鏡、胸腹部CT、上消化道造影等輔助檢查確診為食管癌、食管胃交接部癌，并行肺功能檢查、心臟彩超予以排除，均達到手術要求。術后根據(jù)日本食管協(xié)會（JES）第11版食管癌TNM分期[4]。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管靜脈復合全麻，根據(jù)腫瘤部分采取右側或左側后外側切口行食管腫瘤切除、食管管狀胃機械或手工吻合術，食管下段癌、食管胃交接部癌采用左胸第7肋間后外側切口進胸，食管中上段癌采用右胸、上腹正中切口，行食管腫瘤切除、食管管狀胃機械或手工吻合術。試驗組術中常規(guī)放置32F硅膠引流管，在吻合口下方1～2 cm處放置縱隔引流管，該引流管為一次性硅膠引流管，前端為“米”溝槽，長約25 cm，后段長約60 cm，內徑3～4 mm，后接負壓引流球，容積約250 mL。對照組常規(guī)安置胸腔引流管。試驗組術后第3日拔出胸腔引流管，縱隔引流管進食后第2日視引流液情況拔出，對照組依據(jù)胸腔引流量、肺復張情況拔出。

1.3 觀察指標 對比兩組患者前4天引流量，吻合口瘺發(fā)生率（早期吻合口瘺、晚期吻合口瘺），術后并發(fā)癥（肺不張，胸腔、縱隔積液積氣行二次胸腔穿刺或胸腔閉式引流術），以及發(fā)生瘺后帶管時間、住院天數(shù)來評價患者預后情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、腫瘤分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者瘺發(fā)生率、前4 d引流量、術后并發(fā)癥比較 術后發(fā)生吻合口瘺率試驗組5.38%（5/93），對照組5.32%（5/94），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。4例在早期即發(fā)生吻合口瘺，試驗組1例，對照組3例;6例進食后發(fā)生吻合口瘺，試驗組4例，對照組2例。兩組前4 d引流量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后并發(fā)癥發(fā)生率方面（肺不張，胸腔、縱隔積液積氣行二次胸腔穿刺或胸腔閉式引流術），試驗組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。一旦發(fā)生吻合口瘺，試驗組帶管時間及住院天數(shù)明顯短于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，影響食管癌、食管胃交接部癌預后的主要因素是術后呼吸衰竭，而吻合口及殘胃瘺、胸腔內積液是導致呼吸衰竭的主要原因，也是延長住院時間、增加住院費用，影響患者生存質量的主要原因[2，5]。雖然，隨著手術技術的提高及機械吻合的普及，吻合口瘺的發(fā)生率逐漸降低，但也維持在3%～5%水平，病死率30%～50%[1，6]。而發(fā)生這類并發(fā)癥的主要原因是消化液、胸腔內積液引流不暢、肺不張、胸腔及肺部感染所致[7]。目前吻合口瘺、胸腔縱隔內積液的主要治療方式是充分引流，減輕局部或全身炎癥反應癥狀，從而提高患者生存質量，減少住院時間，降低住院費用[8]。因此，為早期發(fā)現(xiàn)并治療吻合口瘺、胸腔縱隔內積液等食管癌術后并發(fā)癥，是具有重要意義的。

本研究中，對照組安置32F硅膠引流管，內徑1.1～1.3 cm，咳嗽時疼痛明顯，雖然能滿足常規(guī)術后的引流，但對于縱隔內積液、積氣引流較差，易造成縱隔、胸腔內包裹性積液及積氣，是造成術后肺不張的主要因素，進而發(fā)生胸腔、縱隔內感染[9-10]，試驗組中術后第3天拔出胸腔引流管，保留內經(jīng)小的縱隔引流管，于進食后2 d視情況拔出，除了前4 d引流量多于對照組外，在胸腔、縱隔內積液積氣，肺部感染，肺不張發(fā)生，胸腔再次穿刺、置管例數(shù)方面明顯低于對照組（10vs24），兩組差異有統(tǒng)計學意義?？偨Y原因可能為，早期拔出胸腔引流管，保留縱隔引流管，可以減輕患者局部癥狀，能讓患者更好的咳嗽、排痰，盡可能充分引流，從而減輕患者肺部癥狀，促使患者早期下床活動，促進患者早期康復[9];另外也可避免了因胸腔、縱隔內積液積氣引起的局部占位效應[9，11-12]，改善患者肺功能，避免因積液引起的炎性反應，為避免患者發(fā)生肺不張?zhí)峁┯欣麠l件，也避免了胸腔穿刺、再次置管引起的疼痛及住院費用的增加[13-14]，也可促使患者早期快速康復。

胸腔內吻合口、殘胃瘺漏出的消化液及感染性液體，易發(fā)生胸腔及縱隔內感染，刺激胸膜，從而發(fā)生一系列的感染中毒癥狀，進而引起全身多器官功能衰竭[15]，其治療的最有效手段為盡早充分引流，使漏出的消化液及感染性液體早期排出體外，從而減輕進入胸腔引起的急性胸膜反應[8，16-17]。在本組試驗組，筆者在吻合口下方1～2 cm安置“米”縱隔引流管，無論是發(fā)生早期吻合口瘺、還是進食后吻合口瘺，不但可以通過引流液性狀改變來確診[18]，還可使胸腔、縱隔內漏出的消化液盡早充分引流，而避免一系列的感染中毒癥狀的發(fā)生。在試驗組中有1例發(fā)生早期吻合口瘺，4例發(fā)生進食后吻合口瘺，此5例患者均通過縱隔引流管液性狀改變而確診，通過早期充分引流，延長禁食時間，加強營養(yǎng)后治愈，均無胸腔、縱隔及肺部感染情況發(fā)生，未再次行胸腔穿刺及置管。而對照組中的5例吻合口瘺患者（早期瘺3例，進食后瘺2例），均在發(fā)生瘺后出現(xiàn)高熱（39 ℃以上）、胸痛、呼吸困難等感染中毒癥狀后，行CT或消化道造影確診[7]，此5例患者雖經(jīng)再次置管或置管后多次行胸腔穿刺，通過瘺口外引流，延長禁食時間，加強抗感染，營養(yǎng)支持而治愈，但其中一例患者因重癥肺炎行呼吸機輔助呼吸。這5例患者住院時間及住院費用相對于普通患者成倍增加，嚴重增加了患者經(jīng)濟負擔，且早期感染中毒癥狀較重，患者生存質量差。對比兩組患者在帶管時間及住院時間方面，試驗組均低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

總之，術中放置雙胸腔引流管雖然不能降低食管癌、食管胃交接部癌術后吻合口瘺的發(fā)生率，但對于吻合口瘺的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療有著重要意義，也可避免因引流不暢而致胸腔縱隔內積液積氣、肺不張等術后并發(fā)癥，從而減輕患者局部、全身癥狀，縮短住院時間，降低住院費用，促進患者早期康復方面有著重要意義，故安置雙胸腔引流管在基層醫(yī)院值得廣泛推廣。

參考文獻

[1]陳傳貴，于振濤，金慶文，等.食管癌術后吻合口瘺的臨床特點及危險因素分析[J].中華外科雜志，2015，53（7）：518-521.

[2]曹能琦，孫寶林.探討高齡食管癌患者手術治療預后的影響因素分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（76）：99，102.

[3]周小勇.食管癌賁門癌術后死亡原因分析及治療對策[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（23）：47-48.

[4]秦建軍，李印.日本食管協(xié)會（JES）第11版食管癌TNM分期簡介[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24（9）：657-660.

[5]彭江洲，陳柏深，劉德綱，等.經(jīng)單一切口腹腔鏡手術系統(tǒng)（SILS-Port系統(tǒng)）胸、腹腔鏡聯(lián)合在食管癌根治術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（1）：60-62.

[6] Schweigert M，Dubecz A，Stadlhuber R J，et al.Treatment of intrathoracic esophageal anastomotic leaks by means of endoscopic stent implantation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（2）：147-151.

[7]牛林鵬.食管癌切除術后吻合口瘺的研究與相關進展[D].石家莊：河北醫(yī)科大學，2018.

[8]沈中林.食管癌賁門癌術后吻合口及胸胃瘺的臨床治療分析[J/OL].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（39）：50-51.

[9]朱勝，王鴻，隨志輝，等.縱隔、胸腔雙引流在防治食管癌手術后并發(fā)癥發(fā)生中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（6）：833-835.

[10]季學波，黃正軍，景永，等.食管癌術后胸腔感染病原分布及危險因素分析[J].預防醫(yī)學，2017，29（8）：839-841.

[11]沙紀名，石開虎，吳君旭，等.全腔鏡下食管癌根治術中留置胸腔閉式引流管聯(lián)合縱隔引流管效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（39）：56-58.

[12]賈忠偉.縱隔引流管在治療食管胃胸內吻合口瘺的臨床應用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（34）：89.

[13]袁延亮，胡波，張成，等.食管癌根治術中留置食管床負壓引流管的臨床價值研究[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2018，6（13）：77-78.

[14]李剛，陳煥文，張長喜，等.食管癌手術中縱隔引流管的應用[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（28）：17-19.

[15]王從容，王麗娟.食管癌術后吻合口瘺原因分析及防治現(xiàn)狀[J].西部醫(yī)學，2013，25（7）：1118-1119.

[16]柳天華，賈維軍.食管癌胸內吻合術后吻合口痿的治療體會[J].中華中西醫(yī)學雜志，2008，6（5）：23-24.

[17]黃偉釗，吳穎猛，葉紅雨，等.食管癌術后消化道瘺的個體化治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（05）：469-471.

[18]胡曉儉.縱隔、胸腔雙引流在防治食管癌手術后并發(fā)癥發(fā)生中的應用[J].當代臨床醫(yī)刊，2018，31（3）：3890，3877.

（收稿日期：2019-01-07） （本文編輯：周亞杰）