蒙華，王自秀，翟玉蘭，王昕云

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量控制的關(guān)注度很高，原國(guó)家衛(wèi)生部相繼出臺(tái)各種標(biāo)準(zhǔn)支持醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)[1-2]。隨著醫(yī)院信息化程度的逐步推進(jìn)，信息系統(tǒng)在質(zhì)控環(huán)節(jié)的即時(shí)性和時(shí)效性尤為重要。2012年前，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用紙質(zhì)病歷評(píng)價(jià)出院患者的病案信息，形成就診信息反饋并控制后續(xù)醫(yī)療環(huán)節(jié)，舊質(zhì)控流程偏重終末質(zhì)控。醫(yī)療質(zhì)量控制部門(mén)不定期組織人員抽查病歷，對(duì)病歷評(píng)定不合格或存在嚴(yán)重問(wèn)題，按病歷管理有關(guān)制度處理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。因各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理制度繁多、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各異、臨床科室收治病種多樣，即時(shí)質(zhì)控難度大，質(zhì)控點(diǎn)精細(xì)化程度不高等原因，對(duì)質(zhì)控科人員的依賴性較大，監(jiān)控任務(wù)繁重；病歷具體內(nèi)容及治療方案缺乏深層次的分析等問(wèn)題一直存在。

自2012年與專(zhuān)注于醫(yī)院信息化的軟件公司合作以來(lái)，醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化。借助完善的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)架構(gòu)，電子病歷的全面上線為質(zhì)控管理提供信息化手段，利用戴明環(huán)(PDCA循環(huán))在持續(xù)優(yōu)化管理模式上的成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建符合醫(yī)院實(shí)際情況的全面、多層次質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)[3-5]。在各相關(guān)科室密切配合下，通過(guò)靈活、合理應(yīng)用PDCA循環(huán)逐步實(shí)施質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)，并取得一定成效。

1 構(gòu)建質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)的意義和關(guān)鍵因素

1.1 意義

醫(yī)院每月出院患者數(shù)量超過(guò)萬(wàn)人，患者病歷質(zhì)量的監(jiān)控任務(wù)重，同時(shí)質(zhì)控部門(mén)工作人員受限于專(zhuān)科知識(shí)，不能對(duì)病歷記錄的具體內(nèi)容及治療方案進(jìn)行深層次分析。搭建以電子病歷系統(tǒng)為核心，醫(yī)院各臨床系統(tǒng)管理相結(jié)合，融合電子病歷質(zhì)控、關(guān)鍵醫(yī)療管理環(huán)節(jié)質(zhì)控、醫(yī)囑審核的質(zhì)控體系，實(shí)時(shí)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合方式持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量；在提高醫(yī)療質(zhì)量控制和信息資源利用率，避免醫(yī)療差錯(cuò)等方面有較大意義。

1.2 關(guān)鍵因素

(1)醫(yī)院質(zhì)控組織架構(gòu)和不斷完善的質(zhì)控規(guī)章制度和獎(jiǎng)罰條例。醫(yī)院質(zhì)控組織體系實(shí)行醫(yī)院質(zhì)控決策層、職能部門(mén)控制層、科室執(zhí)行層三級(jí)組織管理制度，如圖1所示。由院長(zhǎng)負(fù)主責(zé)，各部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)為成員，下設(shè)醫(yī)院質(zhì)量管理與安全委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院質(zhì)控工作整體規(guī)劃，修訂病案質(zhì)量的各類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和制度，多維度監(jiān)督和落實(shí)病案質(zhì)量管理、控制工作。

質(zhì)量辦負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院運(yùn)行病歷和歸檔病案，重點(diǎn)是建設(shè)并精細(xì)化病案質(zhì)量管理。通過(guò)定期組織人員考核病案的質(zhì)量，并反饋相關(guān)科室存在的問(wèn)題，由科室提出相應(yīng)整改措施并及時(shí)整改。

(2)完善的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)架構(gòu)和質(zhì)控管理軟件體系。圖2為醫(yī)療信息化基本結(jié)構(gòu)，從圖中紅線區(qū)域可以看出，醫(yī)院科學(xué)的決策管理須構(gòu)建包含數(shù)據(jù)挖掘的融合平臺(tái)。其中，質(zhì)控平臺(tái)須與其他平臺(tái)交互才能發(fā)揮積極作用。

醫(yī)院新系統(tǒng)軟件上線至今，實(shí)現(xiàn)以患者為核心、以電子病歷為軸線的醫(yī)療數(shù)據(jù)共享。完整、規(guī)范化的電子病歷是醫(yī)院在醫(yī)療防范中，維護(hù)病人和醫(yī)務(wù)工作者合法權(quán)益的重要依據(jù)[6-7]，同時(shí)也是醫(yī)院質(zhì)控?cái)?shù)字化平臺(tái)的重要因素。

醫(yī)院已上線和試運(yùn)行的臨床醫(yī)療質(zhì)控評(píng)價(jià)體系包含電子病歷質(zhì)控、醫(yī)囑質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控以及醫(yī)療管理指標(biāo)質(zhì)控等，各項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)的挖掘技術(shù)已成熟，同時(shí)下一步將推動(dòng)臨床路徑的電子化質(zhì)控進(jìn)程，加強(qiáng)臨床路徑的質(zhì)控內(nèi)涵。

圖1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)

圖2 醫(yī)療信息化基本結(jié)構(gòu)

(3)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)控思想的轉(zhuǎn)變。質(zhì)控系統(tǒng)要求即時(shí)性、精細(xì)化，實(shí)施過(guò)程中將增加臨床醫(yī)務(wù)人員工作壓力。如何促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)控管理思維，主動(dòng)完成質(zhì)控系統(tǒng)指標(biāo)任務(wù)，積極探索如何進(jìn)一步提升科室的醫(yī)療質(zhì)量水平[8-9]。

2 PDCA應(yīng)用于構(gòu)建合理的質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)

2.1 PDCA的詳細(xì)理解

PDCA循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家休哈特博士首先提出，內(nèi)容包括：計(jì)劃(Plan，P)、執(zhí)行(Do，D)、檢查(Check，C)和處理(Action，A)。具體細(xì)化步驟如下：

(1)分析項(xiàng)目現(xiàn)狀，查找問(wèn)題；

(2)指定目標(biāo)，制定計(jì)劃；

(3)分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因；

(4)找出主要因素，并決定采取的對(duì)策方法；

(5)執(zhí)行既定計(jì)劃；

(6)總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，分析原因，明確效果，找出問(wèn)題；

(7)成功的經(jīng)驗(yàn)和計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)化為各類(lèi)規(guī)范、準(zhǔn)則；總結(jié)失敗的計(jì)劃。PDCA是動(dòng)態(tài)循環(huán)，未完成的問(wèn)題應(yīng)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理四個(gè)步驟，長(zhǎng)期不斷循環(huán)并持續(xù)改進(jìn)[3]。

2.2 PDCA循環(huán)構(gòu)建醫(yī)院質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)

新系統(tǒng)實(shí)施階段，以計(jì)算機(jī)管理中心牽頭，根據(jù)PDCA循環(huán)法，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)字化平臺(tái)進(jìn)行初步嘗試。

(1)資料分析：質(zhì)量控制體系的建設(shè)，需與各科室進(jìn)行海量的溝通。通過(guò)分析構(gòu)建質(zhì)控平臺(tái)的關(guān)鍵因素，通過(guò)與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量辦等重點(diǎn)質(zhì)控部門(mén)了解情況，梳理醫(yī)院醫(yī)療管理各種規(guī)章規(guī)范、組織結(jié)構(gòu)，明確質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其次與軟件公司工程師溝通，利用信息化的手段優(yōu)化流程，確定技術(shù)要素，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)建議。

(2)方法：院、科兩級(jí)質(zhì)控小組運(yùn)用PDCA循環(huán)法指導(dǎo)質(zhì)控工作。定期召開(kāi)會(huì)議，多學(xué)科探討開(kāi)展質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化平臺(tái)存在的難點(diǎn)，探查原因，制定對(duì)策，注重落實(shí)與反饋；確定后續(xù)循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，實(shí)施方案。

2.3 質(zhì)控逐步實(shí)施過(guò)程中的初步成效

醫(yī)院已逐層推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控等穩(wěn)定運(yùn)行，下一階段繼續(xù)推動(dòng)臨床路徑、病人服務(wù)管理系統(tǒng)等質(zhì)控相關(guān)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)部已使用質(zhì)控平臺(tái)，平臺(tái)具有實(shí)時(shí)篩查和分析等功能。運(yùn)行病歷質(zhì)控指標(biāo)共85個(gè)，涵蓋醫(yī)院患者信息和國(guó)家規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、檢查缺陷、統(tǒng)計(jì)分析等功能。

在病區(qū)質(zhì)控環(huán)節(jié)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)原理與方法、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)在患者、醫(yī)囑等不同維度和細(xì)分層面進(jìn)行深入分析、干預(yù)和統(tǒng)計(jì)。該質(zhì)控環(huán)節(jié)極大地提高了病區(qū)管理效率，有效監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)并持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)控科將根據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析的各科室環(huán)節(jié)質(zhì)控資料，實(shí)現(xiàn)深層次分析病人診療過(guò)程的合理性，防范醫(yī)療事故。

3 實(shí)例分析

以醫(yī)院計(jì)算機(jī)中心在實(shí)施質(zhì)控?cái)?shù)字化平臺(tái)中運(yùn)用PDCA法為例，探討開(kāi)展項(xiàng)目的流程優(yōu)化。

(1)召集各部門(mén)項(xiàng)目例會(huì)。 主要探討質(zhì)量控制重要流程的再造、優(yōu)化和項(xiàng)目進(jìn)展。但臨床科室工作繁忙，無(wú)法持續(xù)性參與項(xiàng)目例會(huì)；各科室病人病種多樣化，蜻蜓點(diǎn)水式會(huì)議意義不大；且無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間追蹤會(huì)后決議；另一方面，由于市場(chǎng)需要，原國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、規(guī)定變化急迫。所以例會(huì)形式達(dá)不到預(yù)期效果。

(2)PDCA改進(jìn)開(kāi)展項(xiàng)目流程。在三甲復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的基礎(chǔ)上，以PDCA為工具，落實(shí)各項(xiàng)已成形的管理措施。鑒于頻繁召集各部門(mén)項(xiàng)目例會(huì)收效不明顯，且簡(jiǎn)報(bào)形式在質(zhì)量管理系統(tǒng)的效果[10]，計(jì)算機(jī)中心改變項(xiàng)目開(kāi)展流程，結(jié)合例會(huì)、周報(bào)以及公開(kāi)指標(biāo)手冊(cè)形式，讓各科室了解項(xiàng)目進(jìn)展情況。

其一，近期開(kāi)展項(xiàng)目的進(jìn)展情況以周報(bào)形式發(fā)送給各部門(mén)管理者。發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，及時(shí)追溯源頭，持續(xù)改進(jìn)。周報(bào)詳見(jiàn)表1。周報(bào)由兩大部分組成，目前在建或已完成工作和即將正式啟動(dòng)的項(xiàng)目。列出進(jìn)展情況和聯(lián)系人電話。將周報(bào)形式制度化，讓各科室了解醫(yī)院信息化建設(shè)的進(jìn)展情況。軟件公司根據(jù)周報(bào)及時(shí)調(diào)整工作部署。周報(bào)形式充分體現(xiàn)了PDCA的循環(huán)原則，將合理的計(jì)劃制度化，取得初步成效。

其二，上級(jí)主管部門(mén)與醫(yī)院用指標(biāo)衡量醫(yī)療質(zhì)量。以計(jì)算機(jī)中心牽頭，已完成數(shù)據(jù)挖掘指標(biāo)第一版(初稿)，如圖3所示為初稿的目錄和索引。其中，質(zhì)控各指標(biāo)的篩選與組合較復(fù)雜，各相關(guān)部門(mén)根據(jù)實(shí)際工作情況不斷修改、補(bǔ)充初稿。借此持續(xù)完善醫(yī)院質(zhì)控平臺(tái)數(shù)據(jù)和流程。

表1 醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)展周報(bào)

圖3 醫(yī)院管理與質(zhì)控指標(biāo)數(shù)字化手冊(cè)(第一版)

4 結(jié)論

根據(jù)PDCA循環(huán)法的模式，構(gòu)建質(zhì)控?cái)?shù)字化平臺(tái)，抓住有實(shí)效的管理體系，優(yōu)化過(guò)于繁雜和不合理的制度，使醫(yī)院各部門(mén)管理、便捷、靈活分配時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制向精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化、全流程關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管理的轉(zhuǎn)變。但建立合理的多維度質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)體系，進(jìn)一步完善臨床用藥監(jiān)控、循證醫(yī)學(xué)方面尚需進(jìn)一步研究與實(shí)踐。