蘇東冉,葛文俊,高小坤

(1.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東省深圳市 518055； 2.蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚(yáng)州市 225001)

隨著國(guó)家醫(yī)改新政策的出臺(tái)，要求將“衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重”作為城市公立醫(yī)院的考核指標(biāo)，各級(jí)醫(yī)院積極探索相應(yīng)的管控措施，降低衛(wèi)生材料消耗。嚴(yán)控“耗占比”在一定程度上降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者負(fù)擔(dān)，但是具有一定的局限性。筆者結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際和實(shí)踐成果，探討了醫(yī)用耗材(不包括血液制品)合理管控的多維度分析與評(píng)價(jià)方法，提出從患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)院成本、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、耗材類別等維度構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)用耗材綜合評(píng)估體系。

1 “耗占比”政策出臺(tái)的背景

“看病難、看病貴”是國(guó)家醫(yī)改進(jìn)程中亟待解決的民生問題，最大限度地降低醫(yī)療服務(wù)成本是減輕患者負(fù)擔(dān)的重要舉措。近年來隨著臨床醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療新技術(shù)的開展，醫(yī)用耗材品種和使用量不斷增加。醫(yī)用耗材費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例居高不下且呈上升趨勢(shì)，逐漸取代藥品演變成醫(yī)療支出的增長(zhǎng)點(diǎn)，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支出壓力。加強(qiáng)醫(yī)用耗材合理管控是新時(shí)期深化公立醫(yī)院改革的要求，也是醫(yī)院增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。

2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))，全面深入推進(jìn)醫(yī)改各項(xiàng)工作，將“百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料費(fèi)用”納入城市公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。同年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))，將“衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重”作為公立醫(yī)院費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號(hào))，明確提出“到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下”。在國(guó)家政策引導(dǎo)下，各省相繼出臺(tái)了一系列規(guī)定，全面加強(qiáng)醫(yī)用耗材合理使用監(jiān)管，“耗占比”也成為了各級(jí)政府對(duì)公立醫(yī)院考核的重要指標(biāo)。

2 “耗占比”指標(biāo)的利弊

在宏觀政策背景下，各級(jí)醫(yī)院紛紛采取措施強(qiáng)化醫(yī)用耗材管理。但是以“耗占比”作為單一考核指標(biāo)也存在一定弊端，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

2.1 影響新技術(shù)開展

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是保障公眾健康的重要基礎(chǔ)。高值耗材的變革開創(chuàng)了新的醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)了介入、微創(chuàng)等高精綜合醫(yī)療技術(shù)的開展[1]，提高了手術(shù)準(zhǔn)確率和安全性，減輕了患者痛苦。但是新技術(shù)新項(xiàng)目的開展，也伴隨著“耗占比”的增加。控費(fèi)力度越大，臨床科室應(yīng)用新業(yè)務(wù)新技術(shù)動(dòng)力越小。

2.2 誘導(dǎo)其他醫(yī)療需求

“耗占比”指耗材費(fèi)用占醫(yī)療總收入的比重，而醫(yī)療總收入包括耗材費(fèi)用及其他費(fèi)用(藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱，容易導(dǎo)致誘導(dǎo)性醫(yī)療需求。如果片面的關(guān)注“耗占比”這一指標(biāo)，則可能出現(xiàn)通過增加其他費(fèi)用，提高分母來達(dá)到降低比值的目的，如提高診療、檢查、手術(shù)等技術(shù)勞動(dòng)收費(fèi)，開大處方、大檢查等。

2.3 醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力劇增

取消藥品加成后，公立醫(yī)院補(bǔ)償改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道[2]。而長(zhǎng)期以來政府衛(wèi)生投入不足，且醫(yī)療服務(wù)價(jià)格較低，科學(xué)合理的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未形成。嚴(yán)控“耗占比”后，公立醫(yī)院耗材收入銳減，由利潤(rùn)來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局С?，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展壓力凸顯。

2.4 制約危急重癥救治

為調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，構(gòu)建分級(jí)診療制度，各地積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展，城市三級(jí)醫(yī)院主要定位于提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)[3]，在胸痛、創(chuàng)傷、卒中和孕產(chǎn)婦、新生兒危急重癥等五大救治中心建設(shè)中發(fā)揮著牽頭引領(lǐng)作用?！昂恼急取敝笜?biāo)和推進(jìn)危急重癥救治存在一定的矛盾。

3 醫(yī)用耗材多維度分析與評(píng)價(jià)

醫(yī)用耗材合理管控是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，信息化手段是重要支撐。蘇北人民醫(yī)院大力推進(jìn)智慧醫(yī)院發(fā)展，建立運(yùn)營(yíng)決策分析系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)高值醫(yī)用耗材使用科室、醫(yī)生、患者、病種的全程追溯，低值耗材的批次追蹤(含生產(chǎn)日期、原材料投料批次、質(zhì)檢信息等)，為耗材使用分析和管控奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。通過積極的實(shí)踐與探索，構(gòu)建了醫(yī)用耗材多維度分析與評(píng)價(jià)體系，見圖1。

3.1 患者負(fù)擔(dān)指標(biāo)

3.1.1 次均醫(yī)用耗材費(fèi)用。通過分析各科室門診和住院患者次均醫(yī)用耗材費(fèi)用，既能體現(xiàn)患者材料費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也能直接反映耗材零加成的政策效應(yīng)。每月根據(jù)科室歷史數(shù)據(jù)，進(jìn)行同比環(huán)比趨勢(shì)分析，評(píng)估控費(fèi)效果。

3.1.2 醫(yī)用耗材費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例。國(guó)內(nèi)研究顯示,衛(wèi)生材料費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例僅次于藥品費(fèi)用比例,是醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素[4]。通過評(píng)估“醫(yī)用耗材費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例”這一指標(biāo)，可以對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析和監(jiān)控。

3.1.3 藥品、檢查費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例。醫(yī)用耗材、藥品、檢查費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例，三個(gè)指標(biāo)相互制約，防止控制“耗占比”演變成開大處方、大檢查。

3.2 醫(yī)院成本指標(biāo)

3.2.1 百元醫(yī)療收入消耗的醫(yī)用耗材費(fèi)用。近年來我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)結(jié)構(gòu)不合理，衛(wèi)生材料費(fèi)用明顯偏高[5]?！鞍僭t(yī)療收入消耗的耗材費(fèi)用”指標(biāo)直接體現(xiàn)衛(wèi)生材料費(fèi)用消耗情況，特別是有利于控制高級(jí)和進(jìn)口衛(wèi)生材料的不必要使用。引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本控制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益最大化。

3.2.2 百元醫(yī)療收入消耗的可收費(fèi)、不可收費(fèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用。醫(yī)用耗材分為可收費(fèi)和不可收費(fèi)耗材。不可收費(fèi)醫(yī)用耗材一般價(jià)值較低，屬于在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施過程中耗費(fèi)的材料[6],由于不能向患者收取費(fèi)用,其成本由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。評(píng)估可收費(fèi)和不可收費(fèi)醫(yī)用耗材占比，有利于分析全院耗材成本結(jié)構(gòu)，針對(duì)不同類別的醫(yī)用耗材采取差異化管理。

3.2.3 不可收費(fèi)醫(yī)用耗材實(shí)際使用金額占月度定額(量)的比例。不可收費(fèi)耗材品種繁多，需求量大，而價(jià)格較低，科室使用隨意性較大，若疏于管理,則會(huì)導(dǎo)致亂用超用和資源浪費(fèi)。可考慮根據(jù)各科室的具體情況，參考其歷史數(shù)據(jù)，測(cè)算出不可收費(fèi)耗材的月度定額。借助實(shí)時(shí)更新的信息系統(tǒng)，建立不可收費(fèi)耗材的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，按時(shí)段統(tǒng)計(jì)實(shí)際使用金額占月度定額(量)的比例情況，分別在月初、月中、月末提醒科室。

3.2.4 不可收費(fèi)醫(yī)用耗材當(dāng)月領(lǐng)用金額與收入、床日數(shù)之比。不可收費(fèi)耗材的消耗與業(yè)務(wù)量有明顯的相關(guān)性，為了消除業(yè)務(wù)量的影響，采用不可收費(fèi)耗材使用金額與收入及床日數(shù)的比值對(duì)各病區(qū)進(jìn)行考核，達(dá)到評(píng)估耗材使用的合理性和資源利用率的目的。

3.3 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

3.3.1 四級(jí)手術(shù)率?！八募?jí)手術(shù)率”體現(xiàn)了科室手術(shù)技術(shù)難易、風(fēng)險(xiǎn)高低，也體現(xiàn)科室技術(shù)和學(xué)術(shù)水平，和耗材使用密切相關(guān)。隨著人們健康需求的提升，追求快速康復(fù)和一定的患者舒適度，導(dǎo)致新型新興材料種類不斷增加，相應(yīng)的耗占比不斷提升。將“四級(jí)手術(shù)率”作為耗材管理衡量指標(biāo)之一，能夠體現(xiàn)以疑難復(fù)雜手術(shù)為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)。

圖1 醫(yī)用耗材多維度分析與評(píng)價(jià)體系

3.3.2 危重患者收治及搶救成功率。醫(yī)療新技術(shù)新材料的應(yīng)用，大幅提升危重患者收治率和搶救成功率。如體外循環(huán)套包、體外循環(huán)插管及穿刺附件用于急性心衰和呼吸衰竭，加熱型呼吸管路及附件用于呼吸道危重患者急搶救用?！拔Ｖ鼗颊呤罩渭皳尵瘸晒β省斌w現(xiàn)了該科室收治患者疾病的嚴(yán)重程度，將其納入醫(yī)用耗材管控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提高體現(xiàn)技術(shù)難度和危急重癥病例的耗材分配額度。

3.3.3 內(nèi)鏡治療開展率和腔鏡手術(shù)率。在“內(nèi)科治療手段外科化，外科手術(shù)微創(chuàng)化”的觀念引導(dǎo)下，內(nèi)鏡治療不斷應(yīng)用于臨床，宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)日益普及，病人平均住院日減少，患者舒適度得到提升。這也導(dǎo)致高值耗材使用數(shù)量的增加，“耗占比”較傳統(tǒng)手術(shù)和傳統(tǒng)治療顯著升高。采用“內(nèi)鏡手術(shù)開展率”這一指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映各科室手術(shù)類型的具體差異，使得評(píng)價(jià)更為科學(xué)合理。

3.4 耗材類別指標(biāo)

3.4.1 國(guó)產(chǎn)進(jìn)口使用率。盡管啟用了以省為單位的高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)政策，高值耗材的價(jià)格得到一定的控制，但是進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品的價(jià)格差異仍然存在，普遍進(jìn)口高于國(guó)產(chǎn)。以冠脈支架為例，江蘇省2014年集中招標(biāo)采購(gòu)中，進(jìn)口支架價(jià)格為14 000元左右，國(guó)產(chǎn)支架約8 500元[7]。通過對(duì)“國(guó)產(chǎn)進(jìn)口使用率”這一指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，以引導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行耗材品種遴選時(shí)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，功能組成相似，適應(yīng)癥完全相同的產(chǎn)品應(yīng)優(yōu)先選擇國(guó)產(chǎn)、低價(jià)產(chǎn)品。

3.4.2 高值耗材次均費(fèi)用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，高值耗材在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，其支出占醫(yī)用耗材總支出的60%以上[8]?！案咧岛牟拇尉M(fèi)用”與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)效益密切相關(guān)，是耗材監(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.5 其他維度

3.5.1 單病種/手術(shù)術(shù)式耗占比。對(duì)于同一病種/手術(shù)術(shù)式，不同醫(yī)生的對(duì)患者病情的判斷及臨床診療習(xí)慣使得在耗材選取時(shí)偏向性有所不同，耗材費(fèi)用相差甚遠(yuǎn)。選取特定病種/手術(shù)術(shù)式，以科室平均“耗占比”作為基數(shù)上下浮一定比例，制定出“耗占比”具體控制指標(biāo)，以降低了治療行為的隨意性，促進(jìn)合理診療，降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.5.2 重點(diǎn)監(jiān)管品種。每年年初確定重點(diǎn)監(jiān)管品種，主要涵蓋三大類：?jiǎn)蝺r(jià)超過5萬元的超高值耗材；使用數(shù)量大、應(yīng)用頻率高的高值耗材；異動(dòng)耗材，即使用數(shù)量變化超乎尋常、比前3個(gè)月平均使用數(shù)量變動(dòng)≥20%的耗材。超高值耗材的使用要經(jīng)過審批同意；后兩類則需要科室提供階段性使用回顧性分析和合理性自評(píng)結(jié)果。

4 結(jié)語(yǔ)

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)，“耗占比”作為醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)，一經(jīng)提出便備受熱議。在各級(jí)醫(yī)院都采取措施嚴(yán)控“耗占比”的當(dāng)前，筆者認(rèn)為不能過分夸大“耗占比”指標(biāo)的價(jià)值和意義，以其作為控費(fèi)的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在一定的局限性，應(yīng)建立多維度全方位的分析評(píng)價(jià)體系，從而達(dá)到科學(xué)有效管理的目的。