方潔

(湖北省第三人民醫(yī)院，武漢市 430033)

1 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展現(xiàn)狀分析

醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，通過整合一個區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、市級以及省級醫(yī)院的醫(yī)療資源，形成醫(yī)療聯(lián)盟，提升基層醫(yī)療服務機構診療水平。醫(yī)聯(lián)體在我國發(fā)展較早，在1980年左右，全國各省成立各種規(guī)模不等的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體就有成千上百種。為進一步擴大醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍，2017年國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，對實施醫(yī)聯(lián)體建設資源共享、人才下沉、調(diào)整布局提供指導，借此提升我國基層醫(yī)療服務機構水平，加快分級診療政策的實施。

現(xiàn)階段，我國基層醫(yī)療機構存在諸多問題。(1)鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量逐年遞減。根據(jù)圖1、圖2可知，2010年和2017年我國鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)合計分別為120.5萬人和125.3萬人，7年間鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師人數(shù)合計僅增加4.8萬人。而據(jù)圖3可知，全國醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人員總數(shù)從2010年的422.7萬人增加到2017年的697.7萬人，共增加了275萬人。說明醫(yī)學畢業(yè)生大多不愿深入基層從事醫(yī)療服務工作。(2)基層衛(wèi)生機構衛(wèi)生人數(shù)上漲速度明顯慢于醫(yī)院人數(shù)上漲速度。根據(jù)圖3可知，2009—2017年醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)增加301.9萬，年增長率為5.68%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生人員數(shù)增加45.1萬，年增長率為2.46%。說明基層衛(wèi)生人員增長速度有待提升。(3)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)占比低。根據(jù)圖2可知，2017年，村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量比2016年增加3.2萬人，占比從2008年的11.5%增長到2017年的24.2%，注冊護士達到13.5萬。說明很多基層衛(wèi)生服務機構依然缺乏專業(yè)的醫(yī)療技術人員。(4)鄉(xiāng)村醫(yī)生高學歷占比低。根據(jù)圖4可知，2005年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員本科及以上占比僅為5%，2017年占比上升為12.4%。在2005—2017年期間，中專學歷鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生仍占主導地位。說明擁有高學歷、高技術的優(yōu)秀人才不愿下沉到基層醫(yī)療機構工作。

圖1 2008—2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量變化情況

圖2 2008—2017年鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護士數(shù)量變化情況

圖3 2009—2017年醫(yī)院、基層衛(wèi)生機構衛(wèi)生人員數(shù)量變化情況

圖4 2005—2016年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員學歷構成

醫(yī)聯(lián)體建設改革對提升基層醫(yī)療技術水平、促進人才下沉起到關鍵作用，而醫(yī)聯(lián)體薪酬制度是醫(yī)聯(lián)體改革的核心部分。根據(jù)麥肯錫公司對35 500位醫(yī)生調(diào)查顯示，中國醫(yī)生對醫(yī)療服務質(zhì)量滿意度最高，而對薪酬福利的滿意度最低，醫(yī)生認為他們的勞動付出和所得不匹配。說明目前推進醫(yī)聯(lián)體建設和發(fā)展進程中仍存在諸多問題，如我國基層醫(yī)療機構存在人才緊缺、人才流失嚴重、基層醫(yī)療技術水平不高、三級醫(yī)務人員不愿“下沉”、三級醫(yī)院預約號困難等“看病難，看病貴”的問題[1]。其根本原因在于薪酬制度設計不合理，醫(yī)聯(lián)體改革過程中觸及到醫(yī)務人員根本利益，進而影響醫(yī)生參與改革的積極性。因此，完善醫(yī)聯(lián)體薪酬管理關乎醫(yī)務人員的切身利益，醫(yī)聯(lián)體建設想要提高診療績效，在薪酬體系管理上還需要做出更大的改變，使醫(yī)務人員勞有所得，從而提升參與到醫(yī)聯(lián)體改革的積極性，從而提升基層醫(yī)療機構的技術水平。

2 醫(yī)聯(lián)體薪酬管理的關鍵問題分析

2.1 醫(yī)聯(lián)體薪酬管理存在不公平性

一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生薪酬水平偏低。現(xiàn)有基層醫(yī)生的薪酬偏低，導致一些診療技術水平高、學歷高、能力強的鄉(xiāng)村醫(yī)生流向了其他薪酬水平較高的醫(yī)療機構或者從事其他行業(yè)。加上碩士生、醫(yī)學五年制本科畢業(yè)生希望到級別更高的醫(yī)院工作，最終導致不少地區(qū)尤其是經(jīng)濟落后地區(qū)醫(yī)療機構人才缺乏。另一方面，針對醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)重點疾病診療需求和資源下沉情況，國家要求派出三級醫(yī)療機構醫(yī)務人員通過基層醫(yī)院輪轉、項目協(xié)作和?？乒步ǖ榷喾N方式，加快提升基層醫(yī)療機構服務水平。但在醫(yī)聯(lián)體改革初期，分級診療改革進程較為緩慢，由于患者對基層醫(yī)療機構服務水平的不信任，大多數(shù)人生病都會選擇去大醫(yī)院看病。因此，三級醫(yī)院醫(yī)務人員既要兼顧自身績效，又要兼顧下級醫(yī)院的診療及技術指導工作，醫(yī)務人員薪酬水平與其勞動所得不相匹配，導致醫(yī)生沒有精力參加醫(yī)聯(lián)體改革事業(yè)。

2.2 醫(yī)聯(lián)體薪酬管理激勵機制不完善

一方面，醫(yī)聯(lián)體最終目的是將人才和資源下沉，針對大醫(yī)院中碩士生、醫(yī)學五年制本科畢業(yè)生，由于缺乏督促其到縣級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院以及鄉(xiāng)村醫(yī)院等基層醫(yī)療機構工作的薪酬激勵制度和配套物質(zhì)生活條件保障，導致大多數(shù)醫(yī)生“下沉”行為只是完成短期任務。另一方面，隨著2017年國家全面取消藥品加成，醫(yī)生收入補貼不足，最終造成醫(yī)生參與醫(yī)聯(lián)體改革積極性不高。因此，如何通過薪酬管理完善激勵作用，調(diào)動醫(yī)聯(lián)體中各級診療醫(yī)生的積極性成為關鍵問題。

2.3 醫(yī)聯(lián)體薪酬管理工具欠缺

2.3.1 薪酬管理工具更新不及時。在醫(yī)聯(lián)體薪酬管理工具選擇中，各級醫(yī)療機構選擇什么方法，是收支結余提成、以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)、醫(yī)師費(PF)、疾病診斷相關分組(DRGs)等都成為問題，導致統(tǒng)一薪酬管理在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難[2]。主要原因在于醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)院的薪酬管理工具不一樣，薪酬測算工具還是采用各自醫(yī)院所采用的薪酬測算方法。隨著病人轉診，上級醫(yī)療機構主治醫(yī)生和下級醫(yī)務人員的薪酬分配沒有得到有效解決。加上基層醫(yī)療機構接診數(shù)量的增加，薪酬測算制度沒有及時保障各級醫(yī)療機構醫(yī)生的根本利益。

2.3.2 醫(yī)保的結算支付工具改革滯后。三級醫(yī)院在一、二級醫(yī)療機構開設聯(lián)合病房和專家門診，不同醫(yī)療機構醫(yī)保定額如何結算、報銷比例如何結算、兩家醫(yī)院如何合理地分配收益等，將直接影響對患者分級診療的效果、醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。

2.4 醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一薪酬管理存在壁壘

2.4.1 現(xiàn)有制度阻礙實現(xiàn)統(tǒng)一薪酬管理。醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)院所屬的政府級別不一樣，產(chǎn)權所屬也不一樣。部分醫(yī)院的產(chǎn)權屬市級政府，部分醫(yī)院的產(chǎn)權屬區(qū)級政府，產(chǎn)權不一導致在資金落實、統(tǒng)一薪酬管理、人財物流通上存在無法攻破的壁壘。

2.4.2 缺乏成熟的薪酬管理制度。醫(yī)聯(lián)體作為產(chǎn)權歸屬不一的各級醫(yī)院的醫(yī)療聯(lián)盟組合，必須要有成熟的薪酬管理制度作為保障?，F(xiàn)階段我國主要關注的是公立醫(yī)院的薪酬改革，而涉及到醫(yī)聯(lián)體的薪酬改革只提到了統(tǒng)一薪酬管理，各地政府也沒有出臺相應的實施細則與辦法，還是依靠醫(yī)院自身的薪酬管理辦法規(guī)定給醫(yī)生發(fā)放薪酬，政策配套沒有落實[3]。

2.5 差異化績效激勵制度缺乏

在醫(yī)聯(lián)體體系中，處理眾多不同科室之間的差異仍是難點。一方面，如何留住醫(yī)生是難題。2017年中組部出臺《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》，通過去編制度，推動醫(yī)生自由化。三甲醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體中的“領頭羊”，首先開始實行去編制化，也意味著三甲醫(yī)院醫(yī)生將最先變?yōu)椤白杂扇恕?。在工資總額控制的條件下，如何根據(jù)各級醫(yī)院分工不同，醫(yī)院眾多科室分工以及醫(yī)生的職能分工的不同，通過實行合理的差異化績效激勵并留住醫(yī)生。另一方面，2017年分級診療試點地區(qū)擴展到85%的地市，隨著分級診療試點擴大，各級就醫(yī)導向必將發(fā)生重大的變化。醫(yī)聯(lián)體薪酬管理、醫(yī)保政策與分級診療程序銜接不夠，不能根據(jù)各級醫(yī)院職能和分工不同，制定合理績效管理辦法。

2.6 利益再分配不合理

在患者診療的過程中，檢查費用、藥品費用以及手術費用是公立醫(yī)院收入的主要來源，后期的住院費、床位費以及康復治療費用很低?；颊咴谌夅t(yī)院進行檢查或者手術后，轉到下級醫(yī)院進行康復或者治療。下級醫(yī)院在加入醫(yī)聯(lián)體后，承擔了上級醫(yī)院下沉診療、技術指導等費用，還要接收經(jīng)濟效益不高的患者，無法從患者身上獲得相應的收益，也沒有相應的政府補貼收益，使自身利益受損，造成了不同級別醫(yī)療機構之間的利益沖突，使醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)院關系非常不穩(wěn)固。特別是在2017年提出新醫(yī)改制度取消藥品加成之后，醫(yī)院很大一部分收入來自于檢查費用和其他費用，導致各級醫(yī)院自身收入減少，運營困難，醫(yī)生為了顧及自身利益，對醫(yī)聯(lián)體改革的積極性降低。

3 對策建議

3.1 重新調(diào)整薪酬結構，合理拉開薪酬差距

在醫(yī)聯(lián)體中，根據(jù)各級醫(yī)院公益性定位、工作特點和實際能力以及不同崗位職責要求，分類制訂崗位績效，如可以采用年薪制或者協(xié)議工資制等不同的方式[4]。合理確定各級醫(yī)院薪酬結構，減少出現(xiàn)勞動所得與報酬獲取不匹配、不公平性問題發(fā)生。在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體薪酬改革中，可以適當向高層次人才傾斜，對承擔了公益目標任務、科研、技術指導等任務的醫(yī)生給予獎勵，同時對醫(yī)聯(lián)體貢獻不大的醫(yī)務人員實行減少獎勵制度。通過建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn)步提高一級、二級、三級醫(yī)療機構薪酬水平，使基層職工薪酬水平與三級醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平保持合理差距，科學避免出現(xiàn)的消極怠工、不作為等問題。

3.2 完善薪酬制度改革，促進醫(yī)務人才下沉

3.2.1 鼓勵大醫(yī)院專家、技術人員下沉。帶動基層醫(yī)療機構學科建設，培養(yǎng)一批人才，盡快提升基層醫(yī)療技術水平，尤其是恢復縣級醫(yī)院造血功能。這期間，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生薪酬制度改革中政府補貼應及時到位，有些醫(yī)院自我盈利因素取消以后，盈利的能力比較小，政府可以把相應的損失缺口補貼到位，也便于提高醫(yī)務人員參與醫(yī)聯(lián)體改革的積極性，最終實現(xiàn)各級醫(yī)院人才共享。

3.2.2 提升基層醫(yī)務人員補貼。在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體中，對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基層工作人員，加大事業(yè)補助、崗位津貼和補貼力度，并對剛畢業(yè)大學生提供就業(yè)補貼。通過大幅提升基層人員薪酬待遇，吸引優(yōu)秀人才下基層工作，從而提高基層醫(yī)療機構診療水平。如廣東省通過“三羊計劃”“千醫(yī)下百縣”等，推動共計1 700多名三甲公立醫(yī)院中級以上優(yōu)秀醫(yī)技人才下基層服務，提升基層醫(yī)療技術水平。

3.3 統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體績效考核體系，完善人力資源調(diào)配機制

3.3.1 統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體績效考核指標體系。將醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)院對下級醫(yī)院的帶動作用及醫(yī)療資源下沉情況等作為考核的重要指標，不單純考核業(yè)務量，而是要將省級、市級到縣域級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉診次數(shù)、患者健康改善狀況等指標納入考核體系。這些考核結果將作為醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展的重要參考因素，提升醫(yī)務人員深入基層指導的積極性。同時對考核不通過或表現(xiàn)不好的醫(yī)院，應采取適當降薪措施。

3.3.2 完善人力資源調(diào)配機制?；谛匠昕冃Э己酥贫龋厌t(yī)聯(lián)體中綜合技術水平較高的領頭醫(yī)療機構的部分資源、人才和服務質(zhì)量嵌入?yún)^(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院，讓縣級醫(yī)院成為領頭醫(yī)院的分院，且縣級醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平可適當高于三級醫(yī)院的薪酬水平，驅動優(yōu)秀人才資源下沉到基層醫(yī)療機構，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享[5]。

3.4 推進支付方式改革，制定專項經(jīng)費項目

3.4.1 推進以病種為主的醫(yī)保支付方式改革。對社區(qū)醫(yī)院可以采取看病次數(shù)的付費方式，對特殊疾病按照項目付費方式等，創(chuàng)新多種付費方式結合，將部分病種在三級醫(yī)院和基層醫(yī)院的支付標準進行區(qū)分，從根本上改變公立醫(yī)院依靠“做大蛋糕”的運行模式，讓三級醫(yī)院“舍得放”。

3.4.2 制定專項人才引進計劃，更新專項經(jīng)費撥付程序。根據(jù)各級醫(yī)療機構參與醫(yī)聯(lián)體的積極性、對醫(yī)聯(lián)體建設的貢獻程度以及年終根據(jù)項目考核結果，由區(qū)財政撥到醫(yī)聯(lián)體專門賬戶，然后根據(jù)考核結果，各基層醫(yī)療機構設備購置經(jīng)費從醫(yī)聯(lián)體專門賬戶中獲取。政策制定可以適當向基層醫(yī)療機構傾斜，體現(xiàn)利益再分配的公平性[6]。

4 結語

我國醫(yī)聯(lián)體建設尚處于縱深改革初級階段，要提升基層醫(yī)療服務能力，推進分級診療，明確各級醫(yī)療機構分工，制定合理的醫(yī)療聯(lián)盟薪酬分配機制，解決居民“看病難、看病貴”問題，依然任重道遠。新型“醫(yī)聯(lián)體”薪酬管理模式的構建，對醫(yī)聯(lián)體薪酬公平性、合理性以及可行性等方面發(fā)揮了重要作用，是實現(xiàn)分級診療的關鍵因素。