魏冠男,周金玲,李新鋼

(1.山東大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，濟(jì)南市 250012; 2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟(jì)南市 250012)

民生問題一直以來是我國重點(diǎn)關(guān)注并需要解決的問題，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)。減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)是改善和保障民生的重要內(nèi)容。臨床路徑在提高醫(yī)療資源利用率，控制醫(yī)療費(fèi)用方面具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。臨床路徑在世界各國出現(xiàn)的幾十年里，已經(jīng)被充分證明其在規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲方面的作用[2]。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病從入院到出院建立的的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療程序[3]。在單病種付費(fèi)基礎(chǔ)上實(shí)行臨床路徑管理，有利于科學(xué)的成本控制與管理[4]。通過系統(tǒng)綜述歷年來相關(guān)學(xué)者對(duì)臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的研究，更加科學(xué)綜合地分析臨床路徑的推行與醫(yī)療費(fèi)用間的關(guān)系。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自2009年1月至2018年1月，通過檢索策略對(duì)中國知網(wǎng)和萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)2個(gè)數(shù)據(jù)庫的國內(nèi)臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，共檢索文獻(xiàn)1 323條。通過閱讀題目和摘要初篩并且利用Note Express軟件進(jìn)行查重后得到235篇文獻(xiàn)，閱讀全文內(nèi)容，排除綜述等不相關(guān)文獻(xiàn)59篇，最終納入文獻(xiàn)176篇進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用Excel 2013軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)后進(jìn)行二次對(duì)比確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析和對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在所分析的176篇文獻(xiàn)中，共對(duì)70個(gè)病種進(jìn)行了279次路徑組與非路徑組的對(duì)照試驗(yàn)(包括對(duì)同一病種的多次對(duì)照)，其中261次對(duì)照中對(duì)住院總費(fèi)用進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，238次對(duì)照中對(duì)住院天數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。

對(duì)不同年份相關(guān)學(xué)者的研究數(shù)量進(jìn)行分析(見圖1)。發(fā)現(xiàn)從2009年到2013年相關(guān)學(xué)者對(duì)臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用的研究數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2013年達(dá)到最高峰為32篇，之后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這與雷樞等[5]的研究結(jié)果中前十年主要集中在臨床路徑降低醫(yī)療成本，近十年的研究主要集中在電子病歷系統(tǒng)與臨床路徑的管理上相一致?？傮w而言，關(guān)于臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系的研究主要集中在2012至2015年，可能與國家對(duì)臨床路徑相關(guān)政策的推行有關(guān)。近幾年隨著國家對(duì)多種醫(yī)療改革政策的執(zhí)行，例如取消藥品加成、單病種付費(fèi)、按病種付費(fèi)等控費(fèi)制度的實(shí)施，臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用的研究呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)。

2.2 臨床路徑與住院費(fèi)用、住院天數(shù)的關(guān)系

經(jīng)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析(見表1)，在所研究的261次住院總費(fèi)用中，剔除17次臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的對(duì)照研究，最終將244次對(duì)照研究納入分析。219次研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑后住院總費(fèi)用降低，占比89.8%，僅有25位研究者發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑后住院費(fèi)用不降反升，占比10.2%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),因此認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后可以降低住院費(fèi)用。

圖1 文獻(xiàn)研究數(shù)量趨勢(shì)

在所研究的臨床路徑與住院天數(shù)的238次對(duì)照試驗(yàn)中，剔除1次臨床路徑對(duì)住院天數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的對(duì)照研究，最終納入237次對(duì)照研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。發(fā)現(xiàn)212次研究表明實(shí)施臨床路徑后住院天數(shù)降低，占比89.5%，僅有25次表明實(shí)施臨床路徑后住院天數(shù)不降反升，占比10.5%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),因此認(rèn)為實(shí)施臨床路徑后住院天數(shù)可以得到有效控制。

2.3 研究數(shù)量前十位病種臨床路徑實(shí)施效果分析

通過對(duì)同一病種研究文獻(xiàn)數(shù)量整理，對(duì)研究較多且排名前10位的病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(見表2)。發(fā)現(xiàn)腹股溝斜疝、肺炎、2型糖尿病、慢性硬膜下血腫、剖宮產(chǎn)、輸軟管妊娠、腦梗死等7種疾病應(yīng)用臨床路徑后住院費(fèi)用降低達(dá)到100%的概率；老年性白內(nèi)障、乳腺癌、子宮平滑肌瘤3種疾病應(yīng)用臨床路徑后沒有完全達(dá)到治療費(fèi)用降低的目的，但也都保持在70%以上的概率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)不同病種之間應(yīng)用臨床路徑后治療費(fèi)用變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此認(rèn)為在實(shí)施臨床路徑的這10種病種中醫(yī)療費(fèi)用均有所下降，且不同病種間無差異。

2.4 臨床路徑的實(shí)施對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的影響分析

在對(duì)文獻(xiàn)的歸納過程中，本研究將臨床路徑對(duì)部分各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成的影響變化納入統(tǒng)計(jì)分析中，分別對(duì)床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)用作了描述性統(tǒng)計(jì)分析，具體見表3。其中應(yīng)用臨床路徑后床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)費(fèi)用明顯降低，占比70%以上；材料費(fèi)用非臨床路徑組低于臨床路徑組，占比63.6%。這與王力紅等[6]的研究結(jié)果相一致，其研究表明藥品、耗材、檢查是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素，在實(shí)施臨床路徑后，患者住院期間各項(xiàng)檢查更加完整，因此耗材費(fèi)用有所增加。不同醫(yī)療費(fèi)用之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明臨床路徑對(duì)住院費(fèi)用構(gòu)成中各部分醫(yī)療費(fèi)用的影響有所不同。

2.5 臨床路徑對(duì)疾病并發(fā)癥與患者滿意度的影響

在所統(tǒng)計(jì)的文獻(xiàn)中有78篇對(duì)實(shí)施臨床路徑后對(duì)疾病并發(fā)癥的影響作出研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑后疾病并發(fā)癥的發(fā)病率得到明顯控制，可以減少治療疾病的間接成本；15篇文獻(xiàn)對(duì)實(shí)施臨床路徑后患者滿意度進(jìn)行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑后患者滿意度上升，說明實(shí)施臨床路徑后可以得到患者的認(rèn)可。

表1 臨床路徑與住院費(fèi)用、住院天數(shù)研究分析

表2 排名前十位病種的醫(yī)療費(fèi)用效果研究分析

表3 臨床路徑的實(shí)施對(duì)住院各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成影響分析的文獻(xiàn)情況

3 討論與建議

3.1 臨床路徑可以降低醫(yī)療費(fèi)用

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑后住院費(fèi)用可以得到有效控制，這與大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果相一致，在此不一一列舉。在以上分析中發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)、各個(gè)病種以及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用均有所降低，住院期間并發(fā)癥減少，患者滿意度升高。

3.1.1 臨床路徑通過控制住院天數(shù)來控制醫(yī)療費(fèi)用。通過分析以上文獻(xiàn)，在所有的影響因素中，實(shí)施臨床路徑后住院天數(shù)明顯降低。89.5%的對(duì)照研究顯示實(shí)施臨床路徑以后住院日明顯縮短。是因?yàn)榕R床路徑是嚴(yán)格按照時(shí)間順序的醫(yī)療程序，對(duì)程序中每一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)都加以時(shí)間控制，從而提高效率，加快床位的周轉(zhuǎn)率，提高資源利用率，以節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。一般來說，醫(yī)療總費(fèi)用等于日均醫(yī)療費(fèi)用與住院天數(shù)的乘積，因此，即便是在日均醫(yī)療費(fèi)用不變的情況下，只要住院日縮短，醫(yī)療總費(fèi)用就會(huì)得以控制。這一觀點(diǎn)與魏亞卿[7]研究中住院日是影響住院費(fèi)用最主要的因素，住院日越長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用越高相一致，因此縮短住院日是減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要手段。

3.1.2 臨床路徑通過減少過度醫(yī)療行為來控制醫(yī)療費(fèi)用。在住院總費(fèi)用構(gòu)成中，實(shí)施臨床路徑后藥品費(fèi)用降低為研究較多的一項(xiàng)，表明實(shí)施臨床路徑后，限制了醫(yī)生濫用抗菌藥物。其次，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)與非臨床路徑組對(duì)比也有明顯下降，臨床路徑通過循證醫(yī)學(xué)確定了較為科學(xué)的診療程序，去掉了不必要的診查程序與抗菌藥物的使用，限制了醫(yī)務(wù)人員通過開過度處方與檢查項(xiàng)目而謀取收入的醫(yī)療行為，從而在一定程度上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲。

3.1.3 臨床路徑通過減少并發(fā)癥以及術(shù)后感染率間接控制醫(yī)療費(fèi)用。術(shù)后感染發(fā)生率以及院感率降低后可以減少某些藥物的使用，嚴(yán)格遵守臨床路徑這種規(guī)范化診療程序，可以減少醫(yī)療操作失誤，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低再入院率從而縮短住院時(shí)間進(jìn)而間接減少住院費(fèi)用，并且提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

3.2 臨床路徑控制“不合理費(fèi)用”需要的配套措施

通過以上分析，臨床路徑確實(shí)可以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的效果，因此醫(yī)院應(yīng)大力推進(jìn)臨床路徑的實(shí)行，基于以上分析給出如下建議。

3.2.1 推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革。目前，我國公立醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效工資主要實(shí)行掛鉤機(jī)制，所謂收入掛鉤，就是直接將醫(yī)藥收入與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成等[8]。醫(yī)生為提高個(gè)人收入便出現(xiàn)了過度醫(yī)療行為。而臨床路徑的作用恰巧為控制這種不合理醫(yī)療費(fèi)用，減少過度醫(yī)療行為。醫(yī)生對(duì)臨床路徑的抵制心理可想而知，然而醫(yī)生又是推行臨床路徑的主力軍，因此要想發(fā)揮臨床路徑的降費(fèi)作用，必須推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度改革。使醫(yī)生的收入不能與藥品、材料、檢查等相掛鉤。筆者認(rèn)為，我國可以借鑒美國梅奧診所的“薪金制”，醫(yī)生每月(年)領(lǐng)取固定的薪水，一般為人均收入的3～5倍，在高水平、不掛鉤、透明化薪酬制度下，在沒有經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使條件下，更能加快臨床醫(yī)生對(duì)臨床路徑的推廣[9]。

3.2.2 建立與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。由傳統(tǒng)的多樣化路徑轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一的臨床路徑管理模式，倘若醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有做出適當(dāng)調(diào)整，那么就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)人員為獲取利益而采取抵制臨床路徑的行為，從而臨床路徑的控費(fèi)效果難以保證，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)格比例，以體現(xiàn)其技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。引導(dǎo)臨床路徑的病種與疾病診斷相關(guān)組的病種相一致，使臨床路徑與按病種付費(fèi)制度聯(lián)合發(fā)揮控費(fèi)作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該不斷調(diào)整報(bào)銷比例和政策引導(dǎo)，不斷搜集本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和樣本，依據(jù)臨床路徑和成本核算做好物價(jià)和定額管理，并做好患者滿意度和臨床滿意度動(dòng)態(tài)監(jiān)控[10]。建立起與臨床路徑相一致的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，為臨床路徑的實(shí)施鋪平道路，保證其醫(yī)療質(zhì)量與控費(fèi)效果。

3.2.3 加強(qiáng)監(jiān)督與適時(shí)調(diào)整。臨床路徑的實(shí)施質(zhì)量與效果離不開對(duì)其監(jiān)管與適時(shí)調(diào)整。在醫(yī)院層面：首先要制定科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)，做好臨床路徑的效果評(píng)價(jià)[11]；其次要建立有效的溝通渠道并有專人管理；最后要建立考評(píng)機(jī)制，做好臨床路徑實(shí)施中醫(yī)療成本的監(jiān)管與考核。在科室層面：建立監(jiān)督執(zhí)行機(jī)制，保證臨床路徑的有效執(zhí)行；建立路徑反饋機(jī)制，做好對(duì)路徑變異率與退出率的反饋；還要建立臨床路徑優(yōu)化機(jī)制，根據(jù)疾病發(fā)展規(guī)律，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床路徑治療方案做出適時(shí)調(diào)整，根據(jù)物價(jià)水平調(diào)整服務(wù)價(jià)格，并及時(shí)測(cè)算其醫(yī)療成本，以適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的需要。