田勝男，路玲，瞿長寶，王曉路，劉愛和

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊市 050000)

2010年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條明確規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任案件首先適用過錯原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的要件之一是過錯。陳特等[1]分析北京市一審法院2013年390件判決結(jié)案的案件，患方勝訴率達(dá)86.67%，在法院調(diào)解與判決結(jié)案的673件案件中，患方獲賠率為71.21%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有明確敗訴原因，分析診療行為中存在哪些過錯、造成這些過錯的原因是什么，才能有的放矢地進(jìn)行管理，防范此類案件的發(fā)生。筆者通過回顧性分析202例醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的審判案件，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯行為和表現(xiàn)形式，探討造成過錯的主要原因，并提出建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國裁判文書網(wǎng)公布的醫(yī)療損害審判文書202例，時(shí)間區(qū)間為2013年1月1日至2017年8月1日。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)審判結(jié)案案件；(2)經(jīng)過鑒定的案件；(3)2010年7月以后發(fā)生的訴訟案件；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任案件；(5)被告是縣級(含縣級)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.2 方法

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及規(guī)章要求，參照202例審判文書中分析的審判依據(jù)，歸納醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的過錯行為，分為8項(xiàng)：(1)病情觀察不到位，指醫(yī)務(wù)人員未能對于患者的病史、主訴、癥狀、體征高度重視，風(fēng)險(xiǎn)評估不足，沒有進(jìn)行相關(guān)檢查或檢查不及時(shí)，甚至造成漏診、誤診；(2)違反謹(jǐn)慎避免義務(wù)，指醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行診療時(shí)，因?yàn)檫^度自信或疏忽大意，沒有嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，采取的診療措施不妥當(dāng)，包括治療前患者條件不具備、治療中操作不謹(jǐn)慎、治療后處置不及時(shí)等；(3)違反告知義務(wù)，是醫(yī)務(wù)人員沒有充分尊重患方的知情同意權(quán)，未按照法定要求履行告知義務(wù)，包括沒有進(jìn)行告知、告知內(nèi)容不全面、沒有告知替代方案等；(4)違反病歷書寫義務(wù)，是醫(yī)務(wù)人員沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷書寫基本規(guī)范》要求的時(shí)限、格式、記載內(nèi)容等完成病歷，未按法律要求的程序進(jìn)行封存病歷；(5)使用藥物不規(guī)范，包括使用藥物劑量、方式、時(shí)間等不規(guī)范；(6)未請會診；(7)人員不具備資質(zhì)；(8)其他，包括醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任、不當(dāng)轉(zhuǎn)診等。

2 結(jié)果

應(yīng)用Excel軟件對8項(xiàng)過錯行為進(jìn)行柏拉圖分析，8項(xiàng)過錯行為累計(jì)發(fā)生頻次是531次，其中病情觀察不到位184次、違反謹(jǐn)慎避免義務(wù)123次、違反告知義務(wù)108次，3項(xiàng)累計(jì)頻次415次，占78.15%(見圖1)。這8項(xiàng)過錯行為的表現(xiàn)形式頻次和百分比見表1。

3 討論

根據(jù)二八法則，對占78.15%的3項(xiàng)過錯進(jìn)行重點(diǎn)討論。

3.1 病情觀察不到位

業(yè)務(wù)水平是觀察病情的基礎(chǔ)，責(zé)任心是保障，診療思維是路徑。由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和個體差異性，每位患者不會按照教科書描述的情形生病。相同的疾病，不同患者可能表現(xiàn)出不同的癥狀與體征；相同的癥狀與體征，也可能指向不同的疾病診斷。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的病史、主訴、癥狀、體征等高度重視，綜合評估與評價(jià)，預(yù)測病情的發(fā)生與發(fā)展、辨識隱含的風(fēng)險(xiǎn)因素、區(qū)分可能的疾病診斷等，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的檢查以確定自己的判斷，避免造成誤診、漏診。責(zé)任心不強(qiáng)是病情觀察不到位的另一項(xiàng)主要是原因[2-4]。若醫(yī)務(wù)人員缺少責(zé)任心，對患者反映的不適癥狀不予重視，習(xí)慣性認(rèn)為不適癥狀是疾病或治療的正常反應(yīng)，不認(rèn)真詢問及查體，就可能延誤病情。診療中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化“每一位患者都是不同的，相同的癥狀具有不同的診斷意義”的思維方式，對待患者的癥狀，要區(qū)分是常見病的罕見癥狀，還是罕見病的常見癥狀，要明確采取何種檢查予以區(qū)分和判斷、何種治療措施能給予解決、暫時(shí)觀察的嚴(yán)重后果等。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯行為的柏拉圖分析

項(xiàng)目頻次百分比(%)病情觀察不到位18434.65 風(fēng)險(xiǎn)評估不足 8415.82 檢查不足499.23 漏診346.40 誤診173.20違反謹(jǐn)慎避免義務(wù)12323.16 治療及操作不妥當(dāng)8816.57 患者不具備治療條件326.03 查對錯誤30.56違反告知義務(wù)10820.34 告知內(nèi)容不充分468.66 非針對性告知264.90 未告知替代方案132.45 簽字不規(guī)范142.64 告知內(nèi)容與實(shí)施內(nèi)容不同61.13 沒有告知30.56病歷書寫不規(guī)范5810.92使用藥物不規(guī)范295.46未請會診101.88人員不具備資質(zhì)81.51其他112.07

3.2 違反謹(jǐn)慎避免義務(wù)

謹(jǐn)慎避免義務(wù)，要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)給予患者高度的謹(jǐn)慎和注意，避免患者遭受不應(yīng)有的危險(xiǎn)或損害[5]，包括預(yù)見義務(wù)、避免義務(wù)、緊急處置義務(wù)。預(yù)見義務(wù)，即治療前能夠預(yù)見到患者可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；避免義務(wù)，即治療前患者具備接受該項(xiàng)治療措施的適應(yīng)癥，治療時(shí)患者各項(xiàng)指標(biāo)符合治療條件，治療中嚴(yán)格按照規(guī)范謹(jǐn)慎操作，防止患者發(fā)生損害；緊急處置義務(wù)，即患者發(fā)生損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及早發(fā)現(xiàn)，采取有效的救治措施，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診，防止損害的進(jìn)一步擴(kuò)大。如某案例，一位冠心病患者，冠脈造影顯示前降支中段50%狹窄，鈍緣支80%狹窄，右冠遠(yuǎn)端自發(fā)夾層，狹窄70%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者進(jìn)行支架植入術(shù)，術(shù)后發(fā)生腦出血，因此承擔(dān)了賠償責(zé)任。案件審理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以其是心血管專科醫(yī)院，沒有神經(jīng)外科及內(nèi)科為由進(jìn)行辯護(hù)，沒有得到法院支持。法院審理認(rèn)為：患者具有支架植入術(shù)的適應(yīng)癥，但該患者高齡，術(shù)前服用多種抗凝藥物，增加術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中醫(yī)師應(yīng)用肝素的量對于該患者而言偏大；術(shù)后患者出現(xiàn)腦出血癥狀時(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒能早期發(fā)現(xiàn)，處理措施不及時(shí)，以上過錯與患者的死亡有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.3 違反告知義務(wù)

告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員必須履行的法律義務(wù)，是充分尊重患者知情選擇權(quán)的表現(xiàn)形式。充分履行告知義務(wù)，不僅是簽署知情同意書，還包括告知主體、告知內(nèi)容、告知時(shí)間、告知地點(diǎn)、簽字等是否符合法定要求以及實(shí)施手術(shù)與術(shù)前告知的手術(shù)方式是否一致等。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的法律要求，可以按照5W1H方法履行告知義務(wù)。5W1H即Why、Who、When、What、Where、How。Why是為什么告知，告知義務(wù)是法律明確規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員必須遵守的法定義務(wù)，更是對患者權(quán)益的尊重與保護(hù)。單純?yōu)橐?guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)的告知不是有效的醫(yī)患溝通，甚至?xí)l(fā)或激化沖突。Who指告知主體和告知對象，告知主體應(yīng)是主管患者的醫(yī)務(wù)人員，告知對象包括患者、患者的監(jiān)護(hù)人、患者的近親屬、患者授權(quán)的代理人。When指告知時(shí)間，應(yīng)是貫穿于患者診療的全過程，是根據(jù)患者的病情變化和需要采取的治療措施而發(fā)展變化的，其中重要的階段包括入院時(shí)、各項(xiàng)治療的前中后、病情變化時(shí)、出院時(shí)、復(fù)診時(shí)。What是告知內(nèi)容，王安其等[6]文獻(xiàn)報(bào)道，告知內(nèi)容包括17項(xiàng)內(nèi)容，尤其應(yīng)注意替代診療方案和針對性告知，針對性告知是對某患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素評估，同樣的治療措施因患者病史、合并癥、年齡等差異性因素，其風(fēng)險(xiǎn)也不同。Where 指告知地點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)告知內(nèi)容、告知方式、告知對象等情況靈活選擇，可以是病床頭、辦公室、談話室等。How指告知方式，可以采用口頭告知、書面告知，病歷記載告知情況也是履行告知義務(wù)的一種表現(xiàn)形式，其中法律明確實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)必須采用書面告知。評價(jià)醫(yī)務(wù)人員是否履行告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是從患者的角度出發(fā)，即患者行使知情同意權(quán)所必須掌握的信息是否足以使其做出正當(dāng)合理的判斷[5]。知情同意書只是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)的證明，真正起到溝通效果，還需醫(yī)務(wù)人員掌握溝通技巧，注意語氣、語調(diào)、表情等[7]。

3.4 病歷書寫不規(guī)范

病歷中常見的主要問題有：字跡潦草、難以辨認(rèn)，病程記錄過于簡單，病程記錄與護(hù)理記錄前后矛盾，隨意添加或涂改病歷，電子病歷過度復(fù)制粘貼等[8]。阮鶴瑞等[9]調(diào)查9 369份出院病歷中，時(shí)間書寫缺陷的有1 030份(占 11%)。某審判案例中，病歷中有兩份手術(shù)記錄單，記錄單寫一張手術(shù)出血1 000ml，另一張寫手術(shù)滲血1 000ml，患方對病案的真實(shí)性提出質(zhì)疑，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能給予合理解釋，法院依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯。

3.5 用藥不規(guī)范

用藥不規(guī)范主要指醫(yī)師在使用藥物劑量、方式、時(shí)間等不規(guī)范，如醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)用藥，抗生素的選擇缺少藥敏檢查結(jié)果。

3.6 未請會診

未請會診，往往是醫(yī)師沒有重視患者主訴的癥狀，邀請相關(guān)可以給予診療建議。

3.7 人員資質(zhì)不具備

人員資質(zhì)不具備，多是由于臨床工作繁忙或管理不規(guī)范，有實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)值班或是低年資醫(yī)師進(jìn)行高年資醫(yī)師才能完成的診療操作。

4 建議

4.1 提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平

醫(yī)務(wù)人員病情觀察不到位、違反謹(jǐn)慎避免義務(wù)、違反告知義務(wù)的過錯，都與業(yè)務(wù)水平有直接關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷提高能力，提升服務(wù)質(zhì)量，避免固化診療思維，為患者做出準(zhǔn)確診斷、擬定適合的診療方案、提供高質(zhì)治療措施防范并發(fā)癥發(fā)生等。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生是關(guān)注病，認(rèn)為“某個人得了某個病”，還是關(guān)注人，認(rèn)為“某個病得在了某個人身上”。醫(yī)生是慣性思維，常見癥狀符合病情發(fā)展，還是批判性思維，常見癥狀是危險(xiǎn)信息。不同的思維方式，影響著診療行為實(shí)施和事件發(fā)展結(jié)果。

4.2 提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心

多種因素都可以影響醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的落實(shí)，如醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控制度建設(shè)、分配制度的合理性、工作負(fù)荷、自身素質(zhì)等[4]。提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，不僅要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想教育，強(qiáng)化責(zé)任意識，醫(yī)院亦應(yīng)創(chuàng)造條件，從管理和制度上督導(dǎo)、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。醫(yī)院可以對醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行根因分析，從人員、環(huán)境、設(shè)備、管理、制度等方面著手，并改進(jìn)薄弱環(huán)節(jié)，為醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造想犯錯誤都難的工作環(huán)境。

4.3 提升醫(yī)務(wù)人員法律素養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員具備法律素質(zhì)應(yīng)有法律觀念和意識，掌握相關(guān)法律知識，依法執(zhí)業(yè)，能夠預(yù)見診療行為的法律后果并依法維權(quán)。我國醫(yī)療教育體系中雖然設(shè)置法律課程，但醫(yī)學(xué)生對法律知識的認(rèn)識及重視程度遠(yuǎn)低于醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)療院校在法律課程的設(shè)置上，包括課時(shí)數(shù)量、授課時(shí)間、授課內(nèi)容、授課形式等方面需要進(jìn)一步改革。法律知識培訓(xùn)是臨床醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同的需求[10-11]，與醫(yī)療實(shí)踐密切相關(guān)的法律法規(guī)有《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《護(hù)士條例》《病歷書寫規(guī)范》等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的法律培訓(xùn)，應(yīng)結(jié)合案例分析講解法律條文，將法律知識與醫(yī)療行為有機(jī)結(jié)合，強(qiáng)化法律風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)對法律條文的理解。

4.4 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理

病案是醫(yī)療行為的原始記載，是患者病情演變的真實(shí)體現(xiàn)，是醫(yī)療損害案件審判的重要證據(jù)，是醫(yī)療過錯鑒定的重要依據(jù)。司法鑒定意見對案件審判起關(guān)鍵性作用，鑒定人只能通過病案還原診療過程，病案中記載的事實(shí)就成為評價(jià)醫(yī)療行為的核心[12]。病案的真實(shí)性、完整性、書寫及時(shí)性、封存的合法性等，直接影響案件審判結(jié)果。羅娟等[13]對3 300份病歷進(jìn)行終末質(zhì)控分析顯示，問題病歷621份，占18.82%。病歷中存在的問題，若醫(yī)院在訴訟中不能給出合理解釋，將存在敗訴風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)控，包括終末質(zhì)控和運(yùn)行病歷質(zhì)控、病歷質(zhì)量的形式質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控，將病歷質(zhì)控中存在的問題及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，并督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范病歷書寫，避免因病案質(zhì)量問題直接導(dǎo)致敗訴。

4.5 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文和溝通培訓(xùn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，檢查技術(shù)治療手段不斷增多，解決了很多醫(yī)學(xué)難題，但醫(yī)患關(guān)系確比以往更加緊張。疾病是醫(yī)患共同的難題，但醫(yī)患之間缺乏相互信任，幫助和感恩關(guān)系逐漸消失，取而代之的是購買服務(wù)和提供服務(wù)的關(guān)系，其中醫(yī)學(xué)人文精神的缺失是一項(xiàng)重要原因[13]。醫(yī)師缺少人文精神，其眼中只有病沒有人；告知只有溝沒有通，只是醫(yī)生向患者單向傳遞信息，只是醫(yī)生為規(guī)避法律責(zé)任的形式，而不是對患者權(quán)益及生命的尊重。因此，很多學(xué)者都呼吁醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文教育[14-15]，逐步增強(qiáng)醫(yī)患信任。

4.6 其他

醫(yī)院可以通過完善信息化建設(shè)，如在系統(tǒng)中維護(hù)診療、用藥等信息字典，對于違規(guī)行為給予警示、攔截等；可以優(yōu)化工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)與質(zhì)量管理，健全規(guī)章制度，督導(dǎo)各項(xiàng)制度的落實(shí)等措施，共同構(gòu)建醫(yī)療安全環(huán)境，防范醫(yī)療損害的發(fā)生。