張慧利，張連軍，周云，黃春燕

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌市 330006)

病案首頁是病案信息的綜合反映，是病案信息中最集中、最重要、最核心部分，廣泛應(yīng)用于臨床研究、醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療數(shù)據(jù)上報(bào)、醫(yī)療付費(fèi)等，是重要原始數(shù)據(jù)來源。隨著醫(yī)改和付費(fèi)方式的改變、DRGs的運(yùn)用，病案首頁數(shù)據(jù)的重要性日益凸顯[1]，特別是診斷與手術(shù)操作信息數(shù)據(jù)質(zhì)量尤為重要。為了提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，特別是診斷與手術(shù)操作信息數(shù)據(jù)質(zhì)量，對某院500份外科出院的住院病案首頁數(shù)據(jù)，按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》進(jìn)行檢查，分析其中診斷、手術(shù)操作名稱及相應(yīng)編碼的質(zhì)量，以期提高住院首頁信息數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇某三甲綜合醫(yī)院2016年1月1日至12月31日出院的普外、泌外、腦外、胸外和骨科住院7～30d的外科住院病案首頁，抽取省DRGs平臺(tái)中未入組病案、主要診斷與主要手術(shù)不一致及死亡病案共500份，其中普外、泌外、腦外、胸外和骨科病案各100份，各科100份病案中未入組病案25份、主要診斷與主要手術(shù)不一致25份、死亡病案50份。

1.2 檢查方法與內(nèi)容

以國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》的通知為標(biāo)準(zhǔn)，采取專家組現(xiàn)場檢查方式，每組專家組由2名臨床外科專家和2名編碼專家組成。專家資質(zhì)：臨床專家為主治醫(yī)生以上的外科醫(yī)生，編碼專家為從事編碼工作5年以上的編碼員。檢查內(nèi)容：主要診斷填寫正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷填寫正確率、其他診斷編碼正確率、主要手術(shù)操作填寫正確率、主要手術(shù)操作編碼正確率、其他手術(shù)操作填寫正確率及其他手術(shù)操作編碼正確率。使用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 外科住院病案首頁診斷及其編碼正確率

500份外科住院病案首頁中主要診斷500條，名稱填寫正確率為77.80%；主要診斷編碼500條，正確率為80.20 %；其他診斷情況見表1。

表1 首頁主要診斷、其他診斷及其編碼正確率

2.2 外科住院病案首頁手術(shù)操作及其編碼的正確率

500份外科住院病案首頁中主要手術(shù)操作名稱500條，填寫正確率81.20 %；主要手術(shù)操作編碼500條，正確率83.20%；其他手術(shù)情況等見表2。

表2 首頁主要手術(shù)操作、其他手術(shù)操作及其編碼正確率

3 討論

3.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量問題原因

3.1.1 臨床醫(yī)師對主要診治選擇原則不清。500份外科住院病案首頁中主要診斷名稱填寫正確率僅為77.80%，分析其主要原因是臨床醫(yī)師對主要診治選擇原則不清。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》規(guī)定，以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷?；颊唢B咽管癌手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，此次住院目的是為了行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)將腦脊液鼻漏作為主要診斷，不應(yīng)將顱咽管癌作為主要診斷；患者經(jīng)顱部MRI+MRA檢查明確為大腦前-前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，而診斷僅為蛛網(wǎng)膜下腔出血不確切。根據(jù)首頁填寫規(guī)范，對腫瘤的主要診斷原則是本次住院僅對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，但在這500條主要診斷中有將膀胱惡性腫瘤術(shù)后化療、肺惡性腫瘤術(shù)后化療寫成原發(fā)惡性腫瘤。針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，應(yīng)選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷，有臨床醫(yī)師將有肺癌手術(shù)后出現(xiàn)金黃色葡萄球菌肺炎住院治療的患者主要診斷仍寫成肺癌。臨床醫(yī)師對主要診治選擇原則掌握不到位直接影響主要診斷選擇的正確率。

3.1.2 臨床醫(yī)師對其他診治選擇不重視。在本文500份病案中其他診斷名稱 860條，填寫正確率76.74%，比主要診斷名稱填寫正確率還低。首頁填寫規(guī)范確定其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病或癥狀，后者即為前者的并發(fā)癥[2]。有外科醫(yī)師擔(dān)心填寫并發(fā)癥影響療效評價(jià)故意漏填，導(dǎo)致并發(fā)癥漏診率較高。如患者頸椎融合術(shù)后出現(xiàn)右下肢腫脹、疼痛，血管彩超示下肢深靜脈血栓，而病案首頁卻沒有該診斷；胃癌手術(shù)出現(xiàn)嵌頓性切口疝，并再次手術(shù)治療，病案首頁中也沒有相應(yīng)的診斷。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中發(fā)生了另外一種或幾種疾病或癥狀，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的?？梢允侨朐簳r(shí)已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的[3]。有些患者入院時(shí)已有高血壓2級(jí)、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，有些患者在住院過程中發(fā)現(xiàn)了這些基礎(chǔ)病，有的已請?？漆t(yī)師會(huì)診協(xié)助治療，但外科醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)往往遺漏這些診斷。相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道也有類似現(xiàn)象。

3.1.3 臨床醫(yī)師書寫手術(shù)及操作名稱不規(guī)范或遺漏。規(guī)范的手術(shù)名稱應(yīng)包括部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)。臨床醫(yī)師書寫手術(shù)及操作名稱時(shí)沒有對每項(xiàng)手術(shù)或操作的部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真的對待。如右肺癌切除，沒有寫清具體部位，是肺節(jié)段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)還是全肺切除或淋巴結(jié)清掃不清楚；又如眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)，是單純縫合術(shù)，還是修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)，是瞼緣縫合術(shù)、瞼緣板層縫合術(shù)或是瞼緣全層縫合術(shù)不明確；再像頸椎融合術(shù)是前入路、后入路或是后外側(cè)入路臨床醫(yī)師有時(shí)也沒有寫明，這些均導(dǎo)致手術(shù)及操作名稱填寫不準(zhǔn)確。外科醫(yī)師在填寫手術(shù)及操作名稱時(shí)，沒有注重主要手術(shù)操作與疾病主要診斷一致，沒有重視主要手術(shù)操作選擇原則，而是按照手術(shù)操作執(zhí)行時(shí)間來寫，這也影響了手術(shù)及操作名稱填寫的正確率。外科醫(yī)師在填寫手術(shù)與操作時(shí)往往看中主要手術(shù)或操作，而會(huì)遺落其他手術(shù)或操作[4]。如骨科醫(yī)師行脊柱融合術(shù)，在首頁會(huì)填寫后路脊柱融合術(shù)，而有骨切除術(shù)的會(huì)漏寫。文中主要手術(shù)操作名稱500條，填寫正確率81.20 %；其他手術(shù)操作名稱762條，填寫正確率80.05%。這和臨床醫(yī)師書寫手術(shù)及操作名稱不規(guī)范或遺漏密切相關(guān)。

3.1.4 編碼質(zhì)量。國際疾病分類有很強(qiáng)的專業(yè)理論知識(shí)和嚴(yán)格的分類編碼規(guī)則[5]。醫(yī)院對編碼員的資質(zhì)控制不嚴(yán)，編碼員的水平不高，沒有對臨床醫(yī)師書寫的疾病名稱認(rèn)真審核，編碼員依賴醫(yī)師的書寫，認(rèn)為和醫(yī)師書寫同名的編碼就是正確編碼，沒有牢記分類原則，沒有遵循編碼規(guī)則。例如肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血，編碼員沒有按照編碼原則給予合并編碼肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張破裂出血，K74.617+I98.3*。編碼員沒有細(xì)讀病歷，沒有查看入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等重要的診斷或手術(shù)操作信息，進(jìn)行規(guī)范的編碼。臨床醫(yī)師特別是外科醫(yī)師會(huì)將糖尿病、急性心梗、酸中毒等不確切的診斷名稱放在首頁中，這時(shí)編碼員需仔細(xì)閱讀病歷給出明確的編碼，2型糖尿病E11.900，急性前壁下壁心肌梗死I21.211,代謝性酸中毒E87.201。編碼應(yīng)有較強(qiáng)的臨床知識(shí)，對臨床醫(yī)師書寫的可疑診斷名稱、手術(shù)操作名稱應(yīng)及時(shí)和臨床醫(yī)師溝通，給出正確的編碼。

3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)措施

3.2.1 提高臨床醫(yī)師書寫質(zhì)量。臨床醫(yī)師是住院病案首頁質(zhì)量的第一責(zé)任人，填寫好壞直接影響診斷與手術(shù)操作的數(shù)據(jù)質(zhì)量。首先，加強(qiáng)臨床醫(yī)師對住院病案首頁認(rèn)識(shí)程度。一些外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)才是技術(shù)，重手術(shù)操作，往往忽視或輕視病歷書寫[6]。住院病案首頁承載著患者住院期間主要的信息，特別是診斷、手術(shù)與操作及相應(yīng)的編碼，其數(shù)據(jù)質(zhì)量的高低影響著病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的可靠性，還影響著醫(yī)院評審、病種管理、科研教學(xué)、醫(yī)療保障體系實(shí)施的準(zhǔn)確性等，尤其醫(yī)院開展的疾病診斷分組(DRGs)工作，更是與病案首頁質(zhì)量密不可分，病案首頁質(zhì)量必須做到客觀真實(shí)、完整準(zhǔn)確。臨床醫(yī)師只有充分認(rèn)識(shí)到病案首頁的重要性后，才會(huì)認(rèn)真對待病案首頁填寫工作。其次，病案專職人員要對臨床醫(yī)師進(jìn)行病案首頁相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師了解并掌握填寫規(guī)范，按要求書寫病案首頁。再者，加強(qiáng)臨床醫(yī)師填寫病案首頁的質(zhì)量監(jiān)管，專項(xiàng)評分，將臨床醫(yī)師病案首頁的書寫質(zhì)量與績效掛鉤或作為職稱評級(jí)的參考指標(biāo)。

3.2.2 編碼質(zhì)量控制。第一，編碼工作?？苹４蟛糠轴t(yī)院由于編碼工作量大，無法嚴(yán)格按照編碼規(guī)則準(zhǔn)確編碼，而編碼員又不可能將所有具體編碼熟記于心。將編碼工作按照各臨床?？平Y(jié)合編碼的順序和范圍盡量實(shí)行專科化分段劃分，每個(gè)編碼員只要熟悉?？苹侄蝺?nèi)大部分具體編碼，能進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的編碼。第二，編碼質(zhì)量控制。在編碼員進(jìn)行首頁編碼時(shí)，必須仔細(xì)閱讀病歷，特殊情況要綜合分析，確保編碼準(zhǔn)確無誤。同時(shí)成立科室編碼質(zhì)量控制小組，對于疑難的疾病與手術(shù)編碼進(jìn)行討論、分析，并記錄結(jié)果予以存檔。制定編碼質(zhì)量自查、互查制度，及時(shí)修正錯(cuò)誤編碼。第三，加強(qiáng)編碼員學(xué)習(xí)。科內(nèi)定期與不定期地組織學(xué)習(xí)相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)新知識(shí)及編碼新知識(shí)，開展各類專題講座，不斷學(xué)習(xí)，更新知識(shí)。第四，編碼字典庫維護(hù)工作制度化。編碼工作大部分是依賴管理系統(tǒng)的字典庫，字典庫的質(zhì)量直接影響編碼的準(zhǔn)確性。因此，必須在使用國內(nèi)統(tǒng)一疾病與手術(shù)操作編碼標(biāo)準(zhǔn)字典庫的基礎(chǔ)上，制定詳細(xì)的字典庫維護(hù)制度，確保編碼庫的質(zhì)量[7]。

3.2.3 加強(qiáng)信息化管理。電子病案的實(shí)施，需有信息系統(tǒng)的強(qiáng)力支持?，F(xiàn)有信息系統(tǒng)已能滿足基本的電子化需求，如病案首頁數(shù)據(jù)的錄入、存儲(chǔ)等，但缺乏有效性檢驗(yàn)措施。有效性檢驗(yàn)主要包括完整性檢驗(yàn)和邏輯性驗(yàn)證，前者是指根據(jù)病案首頁的填寫要求，對病案首頁設(shè)置必填項(xiàng)；后者是指對病案首頁的數(shù)據(jù)項(xiàng)設(shè)置邏輯判斷條件，如手術(shù)名稱與編碼必須同時(shí)為空或同時(shí)不為空等[8]。有效性檢驗(yàn)可在最大程度上避免漏填情況的發(fā)生，像主要診斷及相應(yīng)的編碼等；也可進(jìn)行邏輯校驗(yàn)，如性別和診斷的邏輯關(guān)系校對、新生兒體重與診斷的邏輯關(guān)系校對等。引用智能化病案首頁書寫，減少醫(yī)師書寫病案首頁的時(shí)間，提高病案首頁填寫質(zhì)量具有積極的意義[9]。同時(shí)，充分利用病案管理信息系統(tǒng)加強(qiáng)病案首頁網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控[10]，對病案首頁進(jìn)行24小時(shí)監(jiān)控，做好病案首頁填寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，將診斷與手術(shù)操作及相應(yīng)的編碼特別標(biāo)注，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并對問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，反饋臨床科室，督促改進(jìn)，對改進(jìn)情況再次監(jiān)控，進(jìn)行PDCA循環(huán)監(jiān)控，用信息化手段管理病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。