宮芳芳，孫喜琢，羅俊霞，李文海

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市 518001)

1 醫(yī)療信用體系建設(shè)的背景

1.1 國家政策指導(dǎo)與要求

2014年，國務(wù)院印發(fā)《社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要(2014—2020年)》(國發(fā)〔2014〕21號(hào))，要求積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生和計(jì)劃生育領(lǐng)域信用建設(shè)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員信用評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，建立誠信醫(yī)療服務(wù)體系。2015年印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)維護(hù)使用工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕963號(hào))要求“逐步構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師信用體系，分明信用優(yōu)劣，警示醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，凈化醫(yī)療環(huán)境，塑造行業(yè)良好形象，保障患者合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展”。《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號(hào))明確指出要推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)可信體系建設(shè)。這些政策的出臺(tái)為醫(yī)療信用體系建設(shè)提供了政策依據(jù)和指導(dǎo)。

1.2 建立完善的醫(yī)療信用體系是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的必要條件

新一輪醫(yī)改及健康中國戰(zhàn)略中重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約制度，其落地的難點(diǎn)也是信用體系的建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體是不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成的長期契約關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約制度是家庭醫(yī)生與居民(村民)之間形成的長期契約關(guān)系，只有具備了堅(jiān)實(shí)的誠信底蘊(yùn)和完善的信用體系，這些契約關(guān)系才能長久。

2 醫(yī)療信用體系相關(guān)概念

除信用外，也時(shí)常聽到“誠信”“信譽(yù)”的提法，其實(shí)三者之間存在一定差異：“誠信”更多的是社會(huì)文化方面的含義，是信用的物質(zhì)和精神保障；信譽(yù)是社會(huì)群體長期以來對(duì)主體的信用表現(xiàn)及其信用抽象價(jià)值的評(píng)價(jià)，也就是我們?nèi)粘Ｕf的“口碑”；而信用則是物質(zhì)和精神的反映和落腳點(diǎn)，是可以度量、可以多場(chǎng)景嵌入的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而不是簡單的文化、口碑等方面的概念[1]。

關(guān)于醫(yī)療信用，狹義上指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日常工作、醫(yī)療行為中遵循誠實(shí)守信的道德規(guī)范而獲得的聲譽(yù)以及社會(huì)效益；廣義上指醫(yī)療市場(chǎng)的參與主體，包括醫(yī)療服務(wù)直接提供者(醫(yī)療機(jī)構(gòu))和醫(yī)療產(chǎn)品(藥品、醫(yī)療器械、耗材等)研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營的企事業(yè)單位，為獲得長遠(yuǎn)利益，以誠實(shí)守信的態(tài)度開展經(jīng)營活動(dòng)，遵守契約關(guān)系規(guī)則。

3 我國醫(yī)療信用體系建設(shè)現(xiàn)狀

3.1 醫(yī)療信用體系建設(shè)不完善

我國信用體系建設(shè)起步較早的主要有政府信用、銀行信用、投資信用和商業(yè)信用等，醫(yī)療領(lǐng)域的信用體系還沒有真正建立起來，存在諸多問題。

3.1.1 碎片化，缺乏系統(tǒng)性。目前國內(nèi)使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審或評(píng)價(jià)體系眾多，如三甲評(píng)審、JCI、KTQ、ISO9000等，但這些評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或體系中只是零碎或部分提到醫(yī)療信用的問題(見表1)，并未形成系統(tǒng)的信用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2 公眾認(rèn)可度不高。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的排行榜實(shí)質(zhì)也是醫(yī)療信譽(yù)的體現(xiàn)，如全國百佳醫(yī)院、中國最佳醫(yī)院、中國醫(yī)院科研排行榜等，但一般情況下，這些排行榜彼此之間互不認(rèn)可，有的排名結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也只是從中選取名次好的排行進(jìn)行宣傳，公眾認(rèn)可度較低。

3.1.3 醫(yī)療信用建設(shè)具有明顯的地域特色。國家層面對(duì)醫(yī)療信用建設(shè)提出了系列要求，包括院務(wù)公開、陽光采購、原衛(wèi)生部九不準(zhǔn)等，但并未提出具體的實(shí)現(xiàn)路徑或舉措，各地多根據(jù)自身的實(shí)際情況進(jìn)行探索，如，上海的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師行為的約束力，建立醫(yī)師醫(yī)保個(gè)人信用賬戶，賦予其一定的信用分值，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)師有開黑處方等違規(guī)行為，通過扣除其個(gè)人信用賬戶的信用分值提醒警告，甚至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格[2]。但這些舉措通常以行政區(qū)為界限，只在一定區(qū)域內(nèi)實(shí)行，地域特色明顯，是否適合在全國推廣還有待檢驗(yàn)。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審或評(píng)價(jià)體系中關(guān)于信用建設(shè)的要求

3.2 醫(yī)療信用缺失現(xiàn)象嚴(yán)重

根據(jù)發(fā)生或影響對(duì)象的不同，醫(yī)療信用缺失的主要表現(xiàn)為：

3.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間。信用缺失導(dǎo)致大處方、過度檢查、誘導(dǎo)需求、虛假宣傳、推諉拒治、收受紅包回扣等問題出現(xiàn)。以虛假宣傳為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過媒體強(qiáng)勢(shì)廣告宣傳來擴(kuò)大知名度，一方面宣傳內(nèi)容普遍存在夸大、虛假成分；另一方面過度的宣傳投入、大量的廣告費(fèi)用形成過高成本，最后必然轉(zhuǎn)嫁到患者身上[3]。

3.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府間。主要表現(xiàn)在醫(yī)院騙保方面，出現(xiàn)“掛床住院”“分解住院”等不良現(xiàn)象。比如，四川省通報(bào)“11.28”系列詐騙醫(yī)?；鸢?，11家民營醫(yī)院騙取國家醫(yī)?；? 400余萬元[4]。

3.2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員間。主要表現(xiàn)在學(xué)歷造假、職稱造假和科研論文造假等，2017年學(xué)術(shù)出版巨頭施普林格出版社發(fā)布聲明稱，107篇已發(fā)表于《腫瘤生物學(xué)》(TumorBiology)的論文，因涉嫌同行評(píng)審造假被撤稿，事件牽涉524名中國學(xué)者[5]。

3.2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)(個(gè)人)間。主要表現(xiàn)在以商業(yè)為目的的統(tǒng)方、供應(yīng)商弄虛作假等。以醫(yī)療器械采購為例，2017年5—6月7家醫(yī)療器械供應(yīng)商因提供虛假資料、投標(biāo)文件作假、串通投標(biāo)等問題被深圳市財(cái)政委員會(huì)處以罰款并禁止參與深圳市政府采購。

3.2.5 醫(yī)療信用缺乏將形成惡性循環(huán)。如圖1所示，在這個(gè)惡性循環(huán)中，醫(yī)患矛盾激化，雙方的獲得感明顯下降、利益受損。

圖1 醫(yī)療信用缺乏形成的惡性循環(huán)

4 探索構(gòu)建醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系

關(guān)于醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系的建設(shè)，應(yīng)該分階段推進(jìn)，其階段性工作的重點(diǎn)與我們提出的醫(yī)療信用概念相一致，第一階段主要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信用的狹義概念，即建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系；第二階段深入研究，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信用的廣義概念，即將影響醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的相關(guān)行業(yè)納入評(píng)價(jià)體系，完善醫(yī)療市場(chǎng)信用評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)安全有序運(yùn)行。

4.1 第一階段：構(gòu)建以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系

這一階段的評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)分為醫(yī)院內(nèi)、外部兩大指標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量、合理收費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員、行政管理等；醫(yī)院外部評(píng)價(jià)的二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括第三方滿意度調(diào)查、信息公開、投訴舉報(bào)等(見表2)。

4.2 第二階段：完善醫(yī)療市場(chǎng)信用評(píng)價(jià)體系

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，但其服務(wù)的質(zhì)量和水平受到醫(yī)療產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營等相關(guān)行業(yè)影響。以2018年7月引起國家相關(guān)部門高度重視的長春長生生物科技有限責(zé)任公司違規(guī)生產(chǎn)狂犬疫苗事件為例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為居民提供疫苗接種服務(wù)，但是疫苗生產(chǎn)公司在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不知情的情況下提供了不合格的疫苗，使得最終的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果與承諾不一致，一定程度上影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人民心中的形象和信譽(yù)。所以，結(jié)合醫(yī)療信用的廣義概念，第二階段，建議將評(píng)價(jià)范圍擴(kuò)大至能夠影響醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的相關(guān)行業(yè)，相應(yīng)建立醫(yī)藥企業(yè)信用評(píng)價(jià)、藥品安全信用評(píng)價(jià)、醫(yī)師信用評(píng)價(jià)、居民就醫(yī)信用評(píng)價(jià)等。

5 建立絕對(duì)公信力的醫(yī)療信用體系

5.1 加強(qiáng)信息化建設(shè)，醫(yī)療市場(chǎng)參與主體(供需各方)的行為都有伴隨終生的信用記錄

隨著互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的飛速發(fā)展和大數(shù)據(jù)技術(shù)的日趨成熟，同步將相關(guān)技術(shù)引入到醫(yī)療領(lǐng)域，是推動(dòng)醫(yī)療信用體系建設(shè)和落地的有效手段。通過信息化手段，打通地域、行政劃分和行業(yè)界限，確保醫(yī)療市場(chǎng)參與主體的信用行為能夠持續(xù)、完整地記錄，即形成所謂的個(gè)人或企業(yè)信用檔案，同時(shí)，為信用信息的共享奠定基礎(chǔ)。

表2 醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系(第一階段)

5.2 信用信息必須公開、透明、共享程度高

信息的公開、透明和傳播迅捷，是支撐信用體系有效運(yùn)作的基礎(chǔ)[6]，各級(jí)衛(wèi)生、醫(yī)保、物價(jià)、人事等部分應(yīng)加強(qiáng)信用信息溝通和共享，各部門應(yīng)及時(shí)將查證后的違法信息和認(rèn)定的信用等級(jí)信息多途徑公開，減少供需雙方的信息不對(duì)稱問題，確保公眾和有關(guān)機(jī)構(gòu)可以多渠道收集到信用信息，運(yùn)用信用信息識(shí)別虛假信息，盡可能遏制不誠信行為的發(fā)生。

5.3 建立守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制

醫(yī)療信用評(píng)價(jià)體系建設(shè)的目的是通過評(píng)價(jià)使醫(yī)療市場(chǎng)參與主體及時(shí)了解自身信用建設(shè)存在的問題、及時(shí)整改完善，最終提高整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的信譽(yù)水平。此目標(biāo)落地的必要條件是：政府要支持信用服務(wù)機(jī)構(gòu)在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)將失信主體的失信記錄方便地在社會(huì)傳播，使失信主體在一定期限內(nèi)付出慘痛代價(jià)，同時(shí)，對(duì)于誠實(shí)守信、信用記錄良好的主體除了給予其在醫(yī)療市場(chǎng)活動(dòng)的便利，還要將獎(jiǎng)勵(lì)擴(kuò)大到社會(huì)生活的其他領(lǐng)域，通過獎(jiǎng)勵(lì)措施，為參與主體設(shè)定一定的預(yù)期，讓他們?cè)敢鉃榱藢?shí)現(xiàn)這些預(yù)期而為信用建設(shè)投資，助力營造人人誠實(shí)守信的社會(huì)氛圍。關(guān)于失信的懲罰，一方面可以借鑒信用體系建設(shè)比較成熟的國家做法，美國對(duì)失信者的懲戒是其信用制度的重要組成部分，在實(shí)施失信懲戒時(shí)，不僅法律支持信用服務(wù)機(jī)構(gòu)將失信記錄傳播，而且對(duì)失信者有從經(jīng)濟(jì)處罰、勞動(dòng)處罰直至刑罰的多種處罰手段，處罰嚴(yán)厲[7]。

5.4 健全信用法律體系

縱觀歐美發(fā)達(dá)國家信用體系建設(shè)的實(shí)踐，健全的信用法律體系建設(shè)是其信用體系建設(shè)的基石和必備條件。我國在建立和完善醫(yī)療信用體系的過程中，要堅(jiān)持法律先行，預(yù)先做好相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)，包括支持征信、信用評(píng)級(jí)、信用管理等第三方專業(yè)信用服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，明確征信數(shù)據(jù)的取得途徑和使用范圍，規(guī)定守信的獎(jiǎng)勵(lì)和失信懲罰內(nèi)容等，為醫(yī)療信用體系的可持續(xù)推進(jìn)提供保障，值得注意的是，法律對(duì)失信主體的處罰應(yīng)該是懲罰性的，而不是補(bǔ)償性的，即，懲罰應(yīng)該大到事前遏制參與主體失信的動(dòng)機(jī)，而不是事后補(bǔ)償受害主體的損失，減少失信帶來的不良后果。