李松川，許瑜賢，鄭向陽，黃耀生，吳孝掌

(德化縣醫(yī)院，福建省泉州市 362500)

縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的“龍頭”，連接著城市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村“三級(jí)”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系的核心[1-2]。縣級(jí)公立醫(yī)院改革是緩解群眾“看病難、看病貴”的突破口和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3-4]，是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的動(dòng)力源泉[5]。德化縣醫(yī)院把握國家實(shí)施公立醫(yī)院改革的契機(jī)，踐行習(xí)總書記提出的“人民群眾對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)”，秉承“懷德達(dá)善”的院訓(xùn)，根據(jù)醫(yī)改的新政策和改革創(chuàng)新體系，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，于2012年1月份提出“三點(diǎn)平衡”理論，即在堅(jiān)持公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的前提下，實(shí)行醫(yī)院管理制度、服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)流程改革、人事制度改革、績效考核、醫(yī)保支付改革等一系列舉措，進(jìn)行資源配置組合優(yōu)化，以達(dá)到“患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方的利益最大化，實(shí)現(xiàn)“三方”共贏。2012—2017年5年間的改革取得了一定成效。

1 改革的主要策略

1.1 基于醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提升的改革

醫(yī)療質(zhì)量是患者的生命，也是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)療質(zhì)量的先決條件。學(xué)科建設(shè)是全面提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的前提和保障。對(duì)于學(xué)科建設(shè)采用“虛實(shí)結(jié)合”。一是利用醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療服務(wù)中心等平臺(tái)，邀請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院專家來院坐診或手術(shù)，合理有效利用醫(yī)療資源，采用“傳幫帶”，指導(dǎo)科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；二是選派人員赴省內(nèi)外各大醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)學(xué)科前沿技術(shù)，鼓勵(lì)學(xué)成歸來開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，以便形成學(xué)科新的增長點(diǎn)；三是醫(yī)院通過集中人力、物力、財(cái)力建設(shè)一批高質(zhì)量、有特色的優(yōu)勢(shì)學(xué)科和重點(diǎn)學(xué)科，以點(diǎn)帶面，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院知名度。

優(yōu)化服務(wù)流程是提升服務(wù)品質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量的捷徑。因此，我院推出一系列優(yōu)化服務(wù)流程的措施：(1)建立一站式便民服務(wù)中心，提供診前服務(wù)、診中服務(wù)、診后服務(wù)。(2)以信息化手段改善醫(yī)療服務(wù)，通過網(wǎng)站、微信平臺(tái)、LED屏公告等多種形式發(fā)布信息；建立互聯(lián)互通的信息數(shù)據(jù)庫，提供信息查詢等服務(wù)；檢驗(yàn)科、影像科設(shè)置自助打印系統(tǒng)，24小時(shí)提供查詢及自助打印服務(wù)；設(shè)立藥房取藥自助刷卡機(jī)。(3)實(shí)現(xiàn)手機(jī)微信預(yù)約掛號(hào)和推送檢驗(yàn)檢查報(bào)告。(4)配備13臺(tái)自助繳費(fèi)、結(jié)算、查詢綜合一體機(jī)；推行支付寶、微信支付等第三方支付方式。(5)引入銀行服務(wù)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，提升收費(fèi)窗口的服務(wù)質(zhì)量。(6)購置德國進(jìn)口韋樂海茨全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)，大大縮短了病人取藥等候時(shí)間，理順了高峰期窗口取藥秩序。(7)放射科推行門診病人檢查后1小時(shí)出報(bào)告制度，縮短了病人檢查、取報(bào)告的時(shí)間；檢驗(yàn)科推行上班提前半小時(shí)的措施，縮短了病人空腹排隊(duì)等候的時(shí)間。

設(shè)立科室、醫(yī)院二級(jí)電話回訪制度。電話回訪著重關(guān)注患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的評(píng)價(jià)及滿意度，并將每月的回訪結(jié)果反饋給院辦公室。反饋結(jié)果與科室績效考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)等相關(guān)。完善網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)控體系，各科室設(shè)立網(wǎng)絡(luò)輿情解答小組，及時(shí)解答相關(guān)疑問。創(chuàng)立由院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等多部門聯(lián)合處理投訴的新機(jī)制。

1.2 推進(jìn)人事制度改革，實(shí)現(xiàn)“人盡其才，才盡其用，用有所成”

我院制定人才發(fā)展規(guī)劃，加快人才引進(jìn)步伐。一是人才引進(jìn)和人才培養(yǎng)相結(jié)合，培養(yǎng)一批有責(zé)任、敢擔(dān)當(dāng)?shù)墓歉沙鋵?shí)科室。二是利用“引進(jìn)來、走出去”的方式，邀請(qǐng)知名學(xué)者、學(xué)科精英到醫(yī)院做科研講座，選派適宜人才前往上一級(jí)醫(yī)療中心學(xué)習(xí)學(xué)科前沿技術(shù)，與省內(nèi)高校建立緊密合作關(guān)系。三是不斷簡化招聘入編手續(xù)，對(duì)急需緊缺人才招聘設(shè)立綠色通道，從簡從快；赴高等醫(yī)科院?，F(xiàn)場(chǎng)命題、面試，并當(dāng)場(chǎng)錄用簽約。四是自主招聘高級(jí)人才。

我院實(shí)行人事制度改革，通過完善激勵(lì)機(jī)制、強(qiáng)化崗位聘用管理，打破專業(yè)技術(shù)職務(wù)終身制。通過科學(xué)設(shè)崗、競(jìng)爭上崗、按崗聘任、合同管理，按核定的專業(yè)技術(shù)人員職務(wù)結(jié)構(gòu)比例，開展高、中級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位競(jìng)聘和崗位晉級(jí)競(jìng)聘工作，結(jié)合專業(yè)技術(shù)水平、新技術(shù)開展、論文發(fā)表、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)分，綜合積分高者為聘任人選，充分發(fā)揮職稱的導(dǎo)向作用。競(jìng)聘工作在陽光下完成，切實(shí)維護(hù)職工的權(quán)益，充分調(diào)動(dòng)職工的積極性。薪酬分配制度改革可充分利用并能盤活縣級(jí)公立醫(yī)院資源，是提高醫(yī)療質(zhì)量的必要措施。我院實(shí)施績效工資管理改革，績效主要向臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室等一線傾斜，以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。按照新醫(yī)改“?；尽钡暮诵木?，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度和病人滿意度為核心，按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(Resource-Based Relative Value Scales,RBRVS)[6-7]點(diǎn)值計(jì)算，實(shí)行績效考核院—人或院—科分配制度?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)并逐步完善，將結(jié)合新醫(yī)改方向逐漸向疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)方法的精細(xì)化績效管理過渡。

1.3 基于“患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方利益平衡的改革管理

近5年間，在政府牽頭引領(lǐng)下，醫(yī)院與上一級(jí)醫(yī)院及大學(xué)建立了緊密的聯(lián)系，將三甲醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源引入醫(yī)院，緩解了“看病難”。2014年，我院成為華僑大學(xué)第一家附屬醫(yī)院，雙方加強(qiáng)科研協(xié)作及技術(shù)的臨床轉(zhuǎn)化。2016年，醫(yī)院與福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)成協(xié)作醫(yī)院，全面建立協(xié)作關(guān)系，分別從坐診、學(xué)科建設(shè)、新技術(shù)應(yīng)用、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、教學(xué)培訓(xùn)和科研等方面進(jìn)行幫扶和合作。醫(yī)院放射科與北京301醫(yī)院開通影像診斷遠(yuǎn)程會(huì)診。2017年，我院與福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院合作成立“胸痛治療中心”。醫(yī)院通過下鄉(xiāng)義診和開展志愿服務(wù)活動(dòng)等公益活動(dòng)來回饋社會(huì)。

醫(yī)院緊跟醫(yī)改政策及市、縣醫(yī)保部門的要求，推行臨床路徑、單病種付費(fèi)及研究DRGs等支付方式。實(shí)施獎(jiǎng)懲措施來規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從而降低患者的就醫(yī)支出，以緩解“看病貴”。

2 改革的主要成果

2.1 醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量提升明顯

經(jīng)過5年的不斷改革，我院開放床位數(shù)、出院患者數(shù)量、門診量、年手術(shù)量、醫(yī)療收入等指標(biāo)逐年上升。人均住院日、全院藥占比、城鎮(zhèn)職工大病及疑難危重疾病的轉(zhuǎn)診率逐年下降。職工離職率逐年下降(見表1)。門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用逐年上漲，但其費(fèi)用水平和增長幅度均低于全省大部分二級(jí)以上醫(yī)院[8]。城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占比、轉(zhuǎn)外就醫(yī)基金占比逐年下降(見圖1)；縣外轉(zhuǎn)入就醫(yī)人次占比、轉(zhuǎn)入基金占比同比增長率有所上升(見圖2)。

5年來，醫(yī)院的信譽(yù)度及社會(huì)滿意度逐步提高。由福建省衛(wèi)計(jì)委組織的第三方滿意度調(diào)查顯示，我院滿意度全省排名從2014年的第164名上升至2017年的全年平均第12名。

2.2 勇于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，彰顯公立醫(yī)院公益性

醫(yī)院在為縣域內(nèi)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還開展醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)義診和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)等公益活動(dòng)。(1)購置帶有X線機(jī)、彩超等設(shè)備的體檢大巴車，舉行下鄉(xiāng)義診近100場(chǎng)，共義診10 000余

表1 德化縣醫(yī)院2012—2017年服務(wù)及經(jīng)營情況

圖1 2012—2017年德化縣城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況

圖2 2012—2017年德化縣醫(yī)院縣外轉(zhuǎn)入就醫(yī)情況

人次，發(fā)放藥品20 000余盒，心電圖、彩超等檢查8 000余人次；(2)成立急診急救志愿服務(wù)隊(duì)，對(duì)社會(huì)人士開展心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)；(3)立足就診患者和家屬，提升院內(nèi)就診體驗(yàn)，開展門診志愿服務(wù)；(4)心理咨詢門診到武警中隊(duì)、學(xué)校開展心理輔導(dǎo)講座、拓展訓(xùn)練；(5)2015年開始免費(fèi)為農(nóng)村老年白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)，截至2017年底，共完成703臺(tái)手術(shù)，減免費(fèi)用近100萬元；(6)醫(yī)院積極參與交通事故、食物中毒等突發(fā)公共事件的醫(yī)療救治。

2.3 體制革新、服務(wù)品質(zhì)的提升增強(qiáng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

近5年不斷的改革發(fā)展與建設(shè)，我院軟硬件條件不斷提升，包括人才的引進(jìn)、門診綜合樓、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備投入使用后及廣泛開展的義診活動(dòng)和志愿者活動(dòng)，醫(yī)院的規(guī)模和社會(huì)形象顯著提升。激勵(lì)體制的建設(shè)，績效工資改革及人事制度的改革，調(diào)動(dòng)了職工的積極性為醫(yī)院發(fā)展注入新動(dòng)力。5年來，醫(yī)院通過加強(qiáng)運(yùn)行管理和促進(jìn)服務(wù)品質(zhì)的提升，吸引力與競(jìng)爭力不斷增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3 討論

新的醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)保和農(nóng)?；鹂傤~不能突破[2]。一是留住患者，控制患者外轉(zhuǎn)率。因外轉(zhuǎn)患者消耗的醫(yī)療費(fèi)用比留在縣內(nèi)醫(yī)院的多。二是留住患者方可開展新技術(shù)，引進(jìn)新設(shè)備，培養(yǎng)人才，提升服務(wù)水平和能力，也能促進(jìn)醫(yī)院和員工的技術(shù)水平提升。三是方便了患者，做到“大病不出縣”，緩解“看病難”的難題，符合醫(yī)改的方向。此三點(diǎn)平衡照顧了“患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方的利益，達(dá)到共贏的良性循環(huán)。

3.1 “患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方利益的均衡是“三點(diǎn)平衡”理論應(yīng)用的先決條件

醫(yī)改是一次政策大調(diào)整，對(duì)醫(yī)院的生存發(fā)展產(chǎn)生重大影響[5]。公立醫(yī)院綜合改革過程中，要吃透、吃準(zhǔn)各級(jí)政府出臺(tái)的醫(yī)改文件和各項(xiàng)方針政策，又要結(jié)合醫(yī)院情況作出符合自身的革新。因此，在公立醫(yī)院改革的大潮中，醫(yī)院管理層及時(shí)提出“三點(diǎn)平衡”理論即兼顧“患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方的利益，通過一系列改革，實(shí)現(xiàn)三方的共贏互利，以緩解“看病難、看病貴”的困境。特別是新成立的血液透析科、新生兒科、康復(fù)科，減輕患者及家屬往返城區(qū)三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不便。尤其是血液透析科的成立，滿足了縣域內(nèi)及周邊縣區(qū)腎病透析患者的治療需求，減少了透析患者到上級(jí)醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)、車費(fèi)和住宿等各種費(fèi)用支出。雖然5年來門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用逐年上漲，但其費(fèi)用水平和增長幅度均低于全省大部分二級(jí)以上醫(yī)院[8-9]。這符合新形勢(shì)下的醫(yī)改政策和方向，有利于促進(jìn)和推動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)療體制改革。經(jīng)過5年的綜合改革，醫(yī)院規(guī)模不斷發(fā)展壯大，醫(yī)療質(zhì)量不斷改善和提升，證實(shí)了“三點(diǎn)平衡”理論的正確性。但是，醫(yī)院的發(fā)展和壯大離不開上級(jí)政府的財(cái)政和政策支持，如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備采購和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等，從而體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；放寬人才引進(jìn)、人員編制及福利待遇等方面的政策，簡化手續(xù)，以利于人才的引進(jìn)和培養(yǎng)[1]。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)提升是“三點(diǎn)平衡”理論運(yùn)用的關(guān)鍵點(diǎn)

縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療中心，肩負(fù)著“大病不出縣”的任務(wù)，在分級(jí)診療中起著銜接作用。醫(yī)院應(yīng)發(fā)展加快發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)中心、胸痛中心、卒中中心以增強(qiáng)大病重病的救治能力；通過“走出去，引進(jìn)來”提升手術(shù)的技術(shù)含量，特別是提升三、四級(jí)手術(shù)的比例，提高服務(wù)品質(zhì)，以獲得患者信任。我院近3年來危重癥患者外轉(zhuǎn)率明顯下降，外縣病人就醫(yī)轉(zhuǎn)入率同比逐年增長，特別是我院的重點(diǎn)科室——骨科，目前輻射至周邊縣域，輻射人口達(dá)100余萬。5年來群眾滿意度不斷提升，意味著醫(yī)療質(zhì)量的逐年上升。建立的績效考核機(jī)制應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)難度、服務(wù)數(shù)量和患者滿意度為核心，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)。

3.3 人才是支撐“三點(diǎn)平衡”理論的運(yùn)行和推進(jìn)公立醫(yī)院改革的基石

人才是第一資源，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的先決條件，是醫(yī)院的核心競(jìng)爭力，是醫(yī)院改革和發(fā)展的動(dòng)力。建設(shè)一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良、專業(yè)齊全的人才技術(shù)隊(duì)伍是醫(yī)院改革發(fā)展的根本。醫(yī)院做到“待遇留人、感情留人、環(huán)境留人和條件留人”，提高待遇、滿足人才精神需要，對(duì)引進(jìn)人才采取激勵(lì)措施，為人才提供發(fā)揮平臺(tái)，對(duì)人才工作的積極性進(jìn)行激勵(lì)[10-11]。職工離職率是職工對(duì)醫(yī)院滿意度的一種間接反饋[10]。5年來，我院職工年離職率僅2.62%，共離職80人，入職111人?？傊t(yī)院大膽探索了引進(jìn)、培養(yǎng)、管理人才的機(jī)制，不斷革新，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)和人事改革提供了保障，為醫(yī)院的長足發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的人力資源。

總之，我院實(shí)施基于“患方、政府及社會(huì)、醫(yī)院與職工”三方平衡的改革方案，在公立醫(yī)院管理體制、服務(wù)品質(zhì)、服務(wù)流程改善和人事績效考核等方面改革的取得了良好的成效，緩解了“看病難、看病貴”的困境，保證了公立醫(yī)院的公益性，又調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，獲得社會(huì)民眾的滿意肯定，對(duì)公立醫(yī)院改革具有一定的參考價(jià)值。