林巍，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，全面推進城市公立醫(yī)院改革成為醫(yī)改的重要任務(wù)。公立醫(yī)院改革的最終目標(biāo)，是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要求醫(yī)院切實以人民健康為中心，不斷探索與之相適應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，運用先進的管理方法，通過科學(xué)合理的評價，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院運行效率[1]。

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院是一家集醫(yī)教研于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，作為東北三省的區(qū)域醫(yī)療中心之一，多年來致力于醫(yī)院管理實踐研究，把綜合目標(biāo)管理體系作為醫(yī)院管理的重要手段，在醫(yī)院管理實踐中學(xué)習(xí)借鑒國際公認的JCI認證標(biāo)準，不斷改進創(chuàng)新，獲得良好收效。

1 綜合目標(biāo)管理體系相關(guān)內(nèi)容

1.1 組織機構(gòu)的建立

2004年，盛京醫(yī)院開始建立并實施綜合目標(biāo)管理體系，成立由職能科室負責(zé)人及醫(yī)院黨總支書記共同組成的綜合目標(biāo)管理委員會，委員會下設(shè)醫(yī)療、科室管理、滿意度調(diào)查、醫(yī)德查房及績效考核五個小組。形成醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子直接領(lǐng)導(dǎo)、委員會總負責(zé)、各小組分管各自管轄工作內(nèi)容的三級架構(gòu)。

1.2 考核機制的運行

綜合目標(biāo)管理以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，集醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、保障、行政和后勤服務(wù)管理為一體，建立醫(yī)院內(nèi)部常態(tài)運行的標(biāo)準化管理模式。該體系涵蓋病房醫(yī)療質(zhì)量、門診醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、公共安全管理、醫(yī)療保險管理、預(yù)防保健管理、醫(yī)院感染管理、物價管理、科室管理、工作量、公共安全管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、宣傳報道、滿意度調(diào)查、患者投訴、表揚加分、整改反饋、科研管理和教學(xué)管理共18個方面，依據(jù)《綜合目標(biāo)管理細則》進行考核。除了科研管理和教學(xué)管理由于周期較長，進行年度考核外，其余16個項目實行月考核、季評比、季獎勵的滾動管理方式。年末，對科研、教學(xué)等周期較長的項目增設(shè)年終一次性加分、扣分項目，并對在醫(yī)療、教學(xué)、科研或醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面出現(xiàn)重大差錯的科室實行年終表彰一票否決。

1.3 體系的持續(xù)改進

綜合目標(biāo)管理體系將醫(yī)院發(fā)展的宏觀目標(biāo)與科室目標(biāo)、醫(yī)院整體發(fā)展與員工個人發(fā)展、臨床業(yè)務(wù)與科研教學(xué)工作相結(jié)合，從而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)、教、研及社會服務(wù)等工作的持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。十多年來，綜合目標(biāo)管理指標(biāo)體系是達成醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段，對醫(yī)院管理起到了重要推動作用。隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的任務(wù)由傳統(tǒng)的醫(yī)療型轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療預(yù)防康復(fù)型，綜合目標(biāo)管理體系也在隨著醫(yī)院目標(biāo)任務(wù)的變化持續(xù)改進，不斷完善[2]。同時，醫(yī)院管理還要有國際視野，學(xué)習(xí)世界最好的醫(yī)院管理經(jīng)驗。

2 JCI認證標(biāo)準的相關(guān)內(nèi)容

2.1 JCI認證標(biāo)準介紹

1998年，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JCAHO)創(chuàng)建國際分支機構(gòu)——美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCI)，對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證，開啟了JCI認證最初階段。JCI標(biāo)準的核心理念是以病人為中心，以患者安全為關(guān)注焦點。目前啟用的JCI認證第6版(2017年7月1日生效)由4大部分內(nèi)容組成：參與評審的要求、以患者為中心的相關(guān)標(biāo)準、醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準和學(xué)術(shù)型醫(yī)療中心醫(yī)院標(biāo)準。JCI標(biāo)準目前成為國際上最廣為推崇的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)準和醫(yī)院管理工具，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。

2.2 JCI認證標(biāo)準的特點及對我國的影響

JCI的宗旨即通過醫(yī)療機構(gòu)評審發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的患者安全風(fēng)險，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，這個持續(xù)改進仍然是以保障患者安全為目標(biāo)。同時，JCI標(biāo)準本身也在持續(xù)改進，從標(biāo)準建立最初到現(xiàn)在，于2017年7月1日啟用的第6版，JCI標(biāo)準不斷升級完善，每一版的更新既考慮到引領(lǐng)醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量改進和患者安全的科學(xué)發(fā)展，也總結(jié)了很多醫(yī)院在使用前版過程中改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的經(jīng)驗，旨在醫(yī)院創(chuàng)建一種安全和質(zhì)量文化，推動和影響世界各國醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院管理方面不斷進步。

JCI認證于2003年進入我國，2005年原國家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南(試行)》和2011年版的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則》中借鑒了JCI標(biāo)準中的大量內(nèi)容和理念，為中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理提供了實踐指南。因此JCI思維對中國的醫(yī)院管理產(chǎn)生了比較深遠的影響[3]。

筆者將介紹盛京醫(yī)院基于JCI理念的綜合目標(biāo)管理評價體系的修訂和效果評價，希望通過本文的研究，為公立醫(yī)院在當(dāng)前深化改革中探索醫(yī)院管理創(chuàng)新之路提供一個有益的參考模式。

3 借鑒JCI理念的綜合目標(biāo)管理體系持續(xù)改進

3.1 一般資料

(1)門診流程優(yōu)化：回顧性選取該醫(yī)院設(shè)計的追蹤調(diào)查問卷中關(guān)于門診候診時間、繳費時間數(shù)據(jù)，選取2013年至2014年每月門診流程優(yōu)化前門診候診時間、繳費時間指標(biāo)數(shù)據(jù)作為對照組，選取2015年至2017年各月門診流程優(yōu)化后的同質(zhì)數(shù)據(jù)作為觀察組進行研究。

(2)加強手衛(wèi)生監(jiān)測管理：選取2009年至2011年手衛(wèi)生監(jiān)測管理改進前的醫(yī)院感染相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)作為對照組，選取2012年至2015年手衛(wèi)生監(jiān)測管理改進后的同質(zhì)數(shù)據(jù)作為觀察組，對比研究。

(3)加強危重病種監(jiān)測管理：選取2012年實施危重病種監(jiān)測管理改進前急性心肌梗死患者的住院天數(shù)、住院費用等質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)作為對照組，分別選取2013年和2014年加強危重病種監(jiān)測管理改進后急性心肌梗死患者的同質(zhì)數(shù)據(jù)指標(biāo)作為對照組，進行對比研究。

3.2 統(tǒng)計學(xué)處理

3.2.1 門診就診流程優(yōu)化。先對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，數(shù)據(jù)符合正態(tài)性檢驗(P>0.05)，采用兩個獨立樣本的t檢驗，P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.2 加強手衛(wèi)生監(jiān)測管理。采用Pearsonχ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2.3 加強危重病種監(jiān)測管理。 使用方差分析和SNK檢驗；P<0.05，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

以上三種指標(biāo)改進前后的對比均是采用回顧性調(diào)查方式，使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。

3.3 改進措施

3.3.1 門診就診流程優(yōu)化。JCI以患者為中心的標(biāo)準中，醫(yī)療可及性及連續(xù)性(ACC)要求“門診患者掛號流程實現(xiàn)標(biāo)準化?！眱?yōu)化醫(yī)院門診就診流程是實現(xiàn)JCI標(biāo)準醫(yī)療可及性與連續(xù)性的重要組成部分之一。2013年以前，醫(yī)院患者的門診就診流程為護士分診—人工掛號窗口辦卡、掛號—看診—人工收費窗口—預(yù)約檢查—檢查—取報告—看診—藥局9個環(huán)節(jié)；2014年醫(yī)院依托信息技術(shù)，將患者門診就診流程優(yōu)化為5個環(huán)節(jié)，即預(yù)約掛號—現(xiàn)場取號、辦卡—看診、診間交費、醫(yī)生診間查報告—檢查—藥局5個環(huán)節(jié)。醫(yī)院大力宣傳推廣預(yù)約掛號，將患者預(yù)約掛號率納入綜合目標(biāo)管理體系，預(yù)約掛號率沒有達標(biāo)的科室扣科室績效。比照2013年就診流程，2014年取消了分診環(huán)節(jié)，患者可以通過醫(yī)院自助服務(wù)機、官網(wǎng)平臺、醫(yī)生診間或直接到收費窗口掛號等多種途徑實現(xiàn)預(yù)約掛號，開拓自助服務(wù)機繳費、醫(yī)生診間交費等多種支付渠道，省去人工收費窗口排隊繳費的等待時間；省去預(yù)約檢查環(huán)節(jié)，患者在支付時，信息系統(tǒng)同時生成患者檢查的具體日期。

2015年門診就診流程持續(xù)改進，由5個環(huán)節(jié)減少到4個環(huán)節(jié)，即手機APP當(dāng)日掛號—患者看診、APP交費—檢查、APP查報告—藥局4個環(huán)節(jié)。省略取號環(huán)節(jié)，利用自助機、APP、官網(wǎng)預(yù)約掛號，當(dāng)天按預(yù)約時間直接到候診區(qū)候診，無需取號，不必到診確認，信息直接進入系統(tǒng)的叫號隊列。對于檢查檢驗結(jié)果，通過手機APP直接推送，避免患者多次來院。

3.3.2 加強手衛(wèi)生監(jiān)測管理。JCI關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)管理的標(biāo)準中，感染預(yù)防及控制(PCI)要求醫(yī)院制定并實施全面措施，以降低患者和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險。其中手部衛(wèi)生是控制院內(nèi)感染的重要措施(標(biāo)準PCI.5)。

在醫(yī)院感染管理中，雖然影響醫(yī)院感染控制與管理的因素很多，如無菌技術(shù)的使用、消毒隔離措施、抗生素的合理使用等，但是手部衛(wèi)生的質(zhì)量管理在控制醫(yī)院感染管理方面具有重要地位。原國家衛(wèi)生部于2009年12月頒布了《醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生規(guī)范》，使醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生的管理走向規(guī)范化、科學(xué)化，醫(yī)院逐步開始加強手部衛(wèi)生的管理。增加了洗手的相關(guān)設(shè)施配備，如感應(yīng)式水龍頭、烘手器、一次性擦手紙、洗手液和手消毒劑等，但是手衛(wèi)生的依從率并不是很好。2012年，病房設(shè)立醫(yī)院感染控制專科護士，加強對本病房醫(yī)護人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)和宣傳，對醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行提醒和督促，并將醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生用品消耗量納入綜合目標(biāo)管理體系，提高了臨床手衛(wèi)生的執(zhí)行率。

3.3.3 加強危重病種管理。JCI以患者為中心的標(biāo)準，患者治療(COP)中要求臨床人員能夠?qū)ξＶ鼗颊咦龀稣_客觀的評估，以便在病情可能惡化的情況下做出正確的干預(yù)處理。

醫(yī)院收治的各科危重患者，病種多、病情復(fù)雜且變化快，診斷治療困難，死亡率高。對危重癥患者進行量化評估，能夠定量客觀地評價某種疾病的嚴重程度，使醫(yī)護人員迅速準確地動態(tài)評估出患者的病情，并對患者做出及時有效的救治處理，從而提高搶救成功率，提高急危重癥患者的救治能力。

2012年12月起，醫(yī)院對危重病種，如急性心肌梗死、急性胰腺炎、高血壓病等進行質(zhì)量監(jiān)測，將其納入綜合目標(biāo)管理體系，與科室績效掛鉤。依托網(wǎng)絡(luò)信息化手段，建立危重患者量化評價體系，該體系能夠反映出患者病情的危重程度、預(yù)測預(yù)后和醫(yī)護人員工作量的大??；實行重癥報卡、搶救報卡、疑難危重病例討論制度及搶救記錄檢查制度；加強對死亡病例的監(jiān)管。對存在嚴重醫(yī)療隱患的病歷，反饋給科室，重新組織討論完善，有效保障了重?；颊叩尼t(yī)療安全和救治質(zhì)量，以科學(xué)管理代替經(jīng)驗管理。

3.4 結(jié)果

3.4.1 門診就診流程優(yōu)化。為了實時了解患者的需求，2013年某醫(yī)院啟動了追蹤問卷調(diào)查的方式對患者就診全過程進行滿意度調(diào)查。采取現(xiàn)場面對面、不記名的調(diào)查方式對住院患者進行現(xiàn)場追蹤調(diào)查，由醫(yī)院經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員用平板電腦按照問卷的固定格式在病房對住院患者采取提問方式，患者回答的問題由調(diào)查人員輸入電腦，提交后臺進行統(tǒng)計。調(diào)查問卷由兩部分組成：第一部分按照患者就診流程，包括門診就診、住院問診查體等相關(guān)調(diào)查共27 個因素；第二部分是開放性問題，請患者對醫(yī)院服務(wù)提出意見和建議。每月調(diào)查發(fā)放問卷1 000～1 500份，由于是網(wǎng)絡(luò)提交，保證了回收率100%。調(diào)查數(shù)據(jù)通過了統(tǒng)計學(xué)信度檢驗和效度檢驗，數(shù)據(jù)是有效的。

2013—2017年醫(yī)院門診量逐年增加，從329萬人次增加到441萬人次，而實施門診流程優(yōu)化縮短了患者的候診時間和繳費時間(見表1)，實施前后兩組別差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 門診流程優(yōu)化前后候診時間和繳費時間比較

3.4.2 加強手衛(wèi)生管理。2009—2011年為改進前數(shù)據(jù)，2012—2015年為改進后數(shù)據(jù)，比較兩個階段的醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率，采用Pearsonχ2檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表2 加強手衛(wèi)生管理前后洗手液消耗量及醫(yī)院感染情況

3.4.3 加強危重病種管理。以急性心肌梗死病種為例，將2012年實施危重病種監(jiān)測前，急性心肌梗死患者的住院天數(shù)和住院費用指標(biāo)，分別與2013年、2014年實施危重病種監(jiān)測后的同質(zhì)指標(biāo)進行對比(見表3、表4)。單因素方差分析之后通過SNK進行兩兩比較，結(jié)果顯示，加強危重病種監(jiān)測管理前后急性心肌梗死患者的住院天數(shù)和住院費用有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表3 加強危重病種管理前后急性心肌梗死患者相關(guān)指標(biāo)

表4 急性心肌梗死患者月住院日和月住院費用對比

死亡率和一個月內(nèi)再住院率是監(jiān)測危重病種醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效指標(biāo)。加強危重病種監(jiān)測管理后，在死亡率和一個月內(nèi)再住院率沒有增加、保證了醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低了平均住院日、平均住院費用，提高了醫(yī)院管理效率，對患者來說也減少了時間和費用負擔(dān)。

4 討論與建議

綜合目標(biāo)管理體系與JCI標(biāo)準，前者為醫(yī)院內(nèi)部管理與運行指標(biāo)體系，后者為第三方對醫(yī)療機構(gòu)的評審體系，兩者相同之處是，作為醫(yī)院管理的有效手段，通過對指標(biāo)體系的持續(xù)管理與監(jiān)測，促進醫(yī)療質(zhì)量提高、保障患者安全[4]。此外，這兩個指標(biāo)體系本身均可不斷自我改進和提升。

盛京醫(yī)院綜合目標(biāo)管理體系與JCI標(biāo)準不同之處包括以下幾項：醫(yī)保管理、物價管理、工作量管理、科研管理和教學(xué)管理等符合中國醫(yī)院管理實際情況的項目。JCI標(biāo)準的關(guān)注內(nèi)容為患者醫(yī)療安全和醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而醫(yī)保、物價、科研、教學(xué)及工作量管理不是其重要的考慮因素。

綜合目標(biāo)管理以目標(biāo)為導(dǎo)向，注重結(jié)果，關(guān)注終末質(zhì)量，往往忽視從源頭、從過程中衡量醫(yī)療服務(wù)，容易疏忽環(huán)節(jié)質(zhì)量。JCI標(biāo)準對于醫(yī)療質(zhì)量和患者服務(wù)均更重視基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量，注重痕跡管理，注重基于管理制度和流程的標(biāo)準執(zhí)行。

研究結(jié)果表明，在門診量連年增加的基礎(chǔ)上，依托信息化手段，不斷優(yōu)化門診患者的就診流程，通過完善支付體系，減少就診中間環(huán)節(jié)，可以縮短患者的非醫(yī)療等待時間；啟用門診預(yù)約服務(wù)，分散高峰患者流量、增加低峰患者就診量，可以合理安排醫(yī)生出診時間與精力。門診患者就診時的“三長一短”問題得到了較大程度的緩解。

手衛(wèi)生管理是預(yù)防與控制醫(yī)院感染管理中最經(jīng)濟有效的措施之一，同時也是簡單又難以堅持執(zhí)行的行為。盛京醫(yī)院通過在病房設(shè)立感控?？谱o士，開展對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、督促和提醒醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生，并通過將洗手液的消耗納入綜合目標(biāo)管理體系與科室績效掛鉤，關(guān)注環(huán)節(jié)質(zhì)量、增加主動監(jiān)測管理、從而完善醫(yī)院評價管理體系；對危重病種加強監(jiān)測管理，建立量化評價體系，并將其納入綜合目標(biāo)管理體系與科室績效掛鉤。上述措施有利于建立主動、前瞻性監(jiān)測系統(tǒng)，完善評價機制，增加環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[5]。將JCI理念融入醫(yī)院綜合目標(biāo)管理體系，能夠改進以往基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的粗線條管理，從而有利于進一步提高醫(yī)院管理水平。

JCI標(biāo)準所描述的保障和維護患者權(quán)益部分，所構(gòu)建的醫(yī)院管理模式，體現(xiàn)著以患者為中心的現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，也提示我們需要進一步轉(zhuǎn)變現(xiàn)行醫(yī)院管理理念，真正做到以人為本，從“減少醫(yī)療差錯”到“減少患者傷害”。JCI標(biāo)準中關(guān)于患者安全方面的標(biāo)準，如對于患者跌倒的風(fēng)險評估和管理、對疼痛的評估和管理等，分別有多條相應(yīng)的可衡量要素，需要醫(yī)院圍繞“以病人為主體”建立相關(guān)管理制度和流程[6]。目前醫(yī)院在病人醫(yī)療安全方面尚未建立完整的指標(biāo)體系，未來應(yīng)進一步健全和細化相關(guān)指標(biāo)，從而不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，同時提高患者就醫(yī)感受。